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附件4 北京市流动人口再生育确认服务单 编号： 女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 证件号码： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日 证件号码： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 生育情况：已生育（ ）个子女 ○未怀孕 ○已怀孕（怀孕周数 ） ○ 其他 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 盖章 年 月 日 生育服务项目： 1.免费增补叶酸 2.免费孕前优生健康检查 3.免费新生儿先天性疾病筛查 4.免费领取避孕药具 5.免费建立健康档案 6.免费0-6岁学龄前儿童健康体检等 具体请登录市区卫计委网站或咨询当地卫计部门。 - 6 -