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创业孵化基地入驻申请表 一、创业人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日 创业人 姓 名 出生年月 照片 性别 民族 政治面貌 身份证号 联系电话 项目名称 毕业院校 毕业时间 创 业 人 简 历 管理 团队 其他 主要 成员 情况 姓名 所学专业 年龄 在拟办企业中分工负责范围 签名 企业 名称 资金 来源 ⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑷银行借贷；⑸其它。 所需 资金 设备 来源 ⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它。 申请 经营 范围 参加人 员情况 参与创业学生总数： 人 项 目 简 况 二、创办企业项目及资金情况 项目预计 可实现的 经济指标 营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 经营场 地需求 共需面积 平方米， 三、问卷 问卷说明： ⑴、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写 ⑵、对于填写此表有任何疑问，请电话咨询焦经理：1座机电话号码69 ⑶、下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； ⑷、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表； 1、你有创业点子吗？ o有 o否 2、你有创业项目吗？ o有 o否 3、如果是，请填写以下内容： 创业项目的行业？ 项目描述： 三年内，企