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第三章问 诊 一、问诊的意义及方法 二、问诊的内容 三、问现在症 教学目标 1、掌握一般问诊的内容和方法。 2、掌握问现在症状临床表现与机理。 3、熟悉问诊的概念。 4、了解问诊在四诊中的意义。 3、但热不寒☆ 概念：只觉发热不觉寒冷，或反恶热者。 意义：见于里热证。★ 机理：阳盛或阴虚。 类型：根据热势轻重、时间、特点、兼症分： 壮热：即高热——阳热内盛，正气不衰。 里实热证。★ ★ 多见于伤寒阳明经证 潮热 和 温病气分阶段。 微热 潮 热 ☆ 概念：定时发热，或定时热甚，如潮汐有定时。 类型：根据发热的时间、特点及兼症不同，临 床常见有三种：★ 阳明潮热——日晡潮热 湿温潮热——午后热甚，身热不扬 阴虚潮热——午后或夜间潮热 骨蒸潮热 阳明潮热（日晡潮热） 时间：日晡时即申时（下午3 ～ 5时）发热 明显或热势加重。★ 特点：热势较高。 兼症：口渴饮冷，腹满硬痛，大便秘结等。 主病：常见于阳明腑实证。 机理：胃肠燥热，阳明经气旺于申时，正邪 交争加剧。 湿温潮热 时间：午后发热明显。 特点：身热不扬。 兼症：头身困重，胸闷呕恶，苔黄而腻等。 主病：常见于湿温病。 机理：湿热郁蒸，湿遏热伏。 阴虚潮热（骨蒸潮热） 时间：午后或夜间发热 特点：低热 五心烦热，骨蒸发热。 兼症：盗汗，颧红，舌红少津等。 主病：常见于阴虚内热证。 机理：阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏 亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行 于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而 生内热。 微热 概念：即低热。见于温病后期、某些内伤杂病。 特点：发病时间较长，病因与病证较复杂，热 势长期不退。 类型：根据临床表现、年龄不同有三种： 阴虚发热 特点：午后低热，或骨蒸潮 热，手足心热。 兼症：咽干、颧红、盗汗等。 机理：阴虚内热 温病后热伤阴 邪未尽 气虚发热 小儿夏季热 气虚发热 特点：长期低热，烦劳则甚。 兼症：少气懒言，神疲乏力，自汗，脉 虚等。 机理：脾胃虚损，清阳不升，郁而发热 小儿夏季热 特点：炎热夏季，小儿长期低热不已， 至秋凉时自愈。 兼症：烦躁，口渴，无汗，多尿等。 机理：小儿气阴不足，不能适应夏季炎 热气候。 血虚发热：长期低热，兼面白、头晕、舌 淡、脉细。 气郁发热：每因情志不舒而时有微热，兼 胸闷，急躁易怒。 郁热 4、寒热往来☆（往来寒热） 概念：恶寒与发热交替而作的症状。 意义：主半表半里证。多见于少阳病 疟疾。 机理：正邪相争，互为进退。 类型：根据有无规律，可见两种： 寒热往来，发无定时——少阳病 寒热往来，发有定时——疟疾 另，气郁化火及妇女热入血室，也可出现 寒热往来，似疟非疟，当结合病史及兼症详辨。 气郁发热多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。 妇女热入血室，指妇女在经期或产后感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相搏所出现的病证。症见下腹部或胸胁下硬满，寒热往来，白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。 小 结 1 问诊在四诊中的地位及意义。 2 问诊方法及注意事项。 3 一般问诊的内容及临床意义。 4 主诉。 5 三种表证的鉴别。☆ 6 三种潮热的鉴别。☆ 复习思考题 1 问诊的临床意义是什么？ 2 问诊的方法有哪些？ 3 问诊的内容有哪些？主诉？ 4 何谓恶寒、畏寒、壮热、潮热、低热、 恶寒发热、寒热往来？ 5 寒热的种类有哪些？ 其临床表现与病机各是什么？ 6 如何根据寒热的种类判断病位？ 二、问 汗 汗产生机理 《素问.阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。” 注意事项 ▲ 汗之有无 汗出时间 汗出部位 汗量多少 伴有症状 （一）有汗无汗 1.无汗 表证无汗——风寒表实证。★ 因寒性收敛，毛窍闭塞所致。 里证无汗——阳虚或津血亏耗证。★ 因阳虚蒸化无力，或津血亏耗 化源不足所致。 2.有汗 表证有汗 ——风寒表虚证或风热表证。★ 风邪袭表证。 由于风性开泄，热性升散， 风热袭表，腠理疏松所致。 里证汗出 ——里实热证。★ 阳虚、阴虚、亡阴、亡阳等。 因里热炽盛，迫津外泄所致。 症见汗多，伴发热、口渴等。 （二）特殊汗出 是指具有某些特征（出汗的时间、出汗 的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。 1、自汗 （1）含义：经常日间汗出不止，活动后更 甚，称为自汗。★ （2）主病：阳虚证、气虚证。★ （3）病机：由于阳气亏虚，不能固护肌表， 玄府不密，津液外泄，故见自汗。 每当活动则更加耗伤阳气，因而 汗出尤甚。 2、盗汗 （1）含义：入睡之后汗出，醒后则汗止，称 为盗汗。★ （2）主证：阴虚内热证、或气阴两虚证。★ （3）病机：因入睡之时，卫阳入里，肌表不 固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；