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护理文书规范书写与法律意义 护理文书，体温，医嘱单，手术及麻醉护理记录单，护理记录单，日夜交班报告,白天蓝黑，夜红。出科—入科—病重—手术—病情变化—次日手术，书写内容：床号，姓名，诊断，转归。诊断及重点交接内容（冰清，护理要点，管道，皮肤，异常心理，护理安全隐患） 交班报告在科里保存一年。 手术后天数记录手术当天“○”连续写到第14天 如在14天内又做手术，如14天内第2天做第二次手术4（2），以后1/5。 体温不升，可在35℃一下写 不升。腋温“X”，肛温 ⊙。口温“●”降温30分钟后体温红圈“○”，在用红色画笔虚线。当日7：00，19：00手术后3天测2次/每天（7：00，15：00） 病人入院、出院、分娩、手术等，时间与记录单应相一致，脉搏“红”，脉搏与T相遇用红圈表示。大便失禁“*”，人工肛门“★”，灌肠一次后大便一次应在当日大便写1/E，大便2次2/E 。无大便0/E。出入量记录24小时总量，Bp体重每周至少记录1次。手术当天应测Bp,病人进院时用平车书写“平车”，危重病人护理记录单，如出现错字划两个杠，一张纸不能超过两处。 入量，食物，饮水量，输液，输血量。出量，尿，呕吐，大便，引流量，咳痰量。 抢救时应及时记录，及时补齐。书写基本原则，客观事实，准确及时，完整规范。 操作，肌肉，翻身拍脊，静脉留置针，心电监护，静脉采血，心肺复苏，皮试，会阴护理。 护理规范 护士行为准则 各尽职守，尽职尽责 目标及意义，1，加快病人恢复，2，确保病人安全。 尊重患者，热情服务。 注重仪表，树立形象。 刻苦钻研，精益求精。 作风廉洁，团结协作。 常用服务用语 护理岗位管理规范 优质护理——服务要求和目标。安全，及时，准确，有效，方便，满意。 护理交接班 交接班的意义和引发思考 不良事件的警告。 流程规范存在的问题还是执行力到位。手术交接，输液交接，皮肤交接，血液标本交接，药物交接，注射泵/输液泵交接。 流程：四看：1，看医嘱本：医嘱是否转录，是否执行无误，三勾(蓝笔、红笔、铅笔勾）是否完整， 有无留待执行的医嘱2，看病室报告：包括全日患者流动情况，新入，病危，手术及有特殊病情变化的患者病情，各个班次所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏3，看体温本：是否按规定测体温，有无高热或者突然发热的患者4，看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或者错误五查：1，查新入院患者的初步处理是否完善，病情有特殊变化的患者是否得到及时处理2，查手术患者是否准备完善，各种需带手术室的用物是否齐备3，查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮4，查大小便失禁患者处置是否妥善，皮肤，衣被是否清洁干燥5，查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅，各种处置是否妥善、及时、齐全。护士交接班 十不交 十不接 1 病人病情不清，不交不接2 治疗药物不清，不交不接3危重病人床单不整洁，不交不接4病人输液外漏不处理 ，不交不接5 抢救病人经过不清，……6当班护理记录不完整……7新人入院评估未完成，……8病人特殊治疗未完成……9药物过敏试验结果未观察 ……10 病房药品 物品不齐，……《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行第一条 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条 本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。护士执业注册有效期为5年。 第十二条 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。 第十三条 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。 第十四条 护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。 第十五条 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。 第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救