2013抗菌药监测网表格.docVIP

表1 卫生部《抗菌药物临床应用监测网》成员单位情况调查表* （年报表） 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：□三级 □二级 □一级 医院类别：□综合 □专科　医院代码： 1 医院性质 □公立 □军队 □民营 2 医保定点 □是 □否 3 （1）实际开放床位数 （2）本年度平均床位使用率 张 ％ 4 药事管理与药物治疗学委员会（DTC） □建 立　　　　负责人职务 □未建立　　　　委员会人数 人 5 医院感染管理部门 □建 立 □未建立　负责人职务/职称 6 （1）抗菌药物管理组 （2）管理组成员包括： □建 立 □未建立　负责人职务/职称 医务管理人员 　 名　医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 　 名微生物专业人员 　 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名 7 抗菌药物临床应用指导原则实施办法 □制 定 □未制定 8 抗菌药物应用分级管理 □实 行 □未实行 9 微生物检测与药敏试验 □有 □没有 10 （1）本院细菌耐药情况通报 （2）通报时间 □有 □没有 □一月 □三月 □半年 □一年 11 （1）抗菌药物TDM监测 （2）具体监测品种 □有 □没有 1、 2、 3、 4、 5、 6、 12 在医院基本药品目录中 （按药品通用名统计） 抗菌药物　　　　品种；抗菌药物　　　　品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报 填表日期： 年 月 日 表2 年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表） 医院 数据上报日期： 年 月 一、年医院总收入（金额） 万元 不含政府拨款 二、政府拨款（金额） 万元 三、年药品总收入（金额） 万元 四、药品占医院总收入比例 ％ 五、药品进销差价收入（金额） 万元 六、药品进销差价收入占医院总收入比例 ％ 七、西药全年使用金额（零售价） 万元 其中：门诊药房 万元 住院药房 万元 八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元 其中：门诊药房 万元 住院药房 万元 九、抗菌药物占药品总收入比例 ％ 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。 2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。 3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算 4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。 5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。 6、西药（不包括中成药）全年使用金额＝门诊药房金额＋住院药房金额 7、抗菌药全年使用金额＝门诊药房抗菌药物使用金额＋住院药房抗菌药物使用金额 填表人：　　　　非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院　 抽样时间：20年月日至20年月日　 非手术病人出院人数：病人所属科室： 病历号： 序号： 1 基本情况 性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊　　断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过 敏 史 无　　　有（抗菌药品通用名： ） 4 实验室检查 用药前 体温（t）：　 ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　（MM/DD） 用药后 体温（t）：　 ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）：　（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:　（MM/DD） 肌酐（Cr）:　　（MM/DD） 病原学检测：1.未做　2.做（MM/DD）：标本- 未检出/检出- 菌 药敏试验：1.未做　2.做（MM/DD）： 相符/不相符 5 影像学诊断2 1.X线 　　CT 　　磁共振 　2.部位： 3.结论： 6 临床症2 与感染有关的主要症状： 7 用药目的 1．未用药　2.预防（△）　3.治疗（ ）（感染诊断 ） 8 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量） （治疗在 上划 预防在△上划 ） 药品通用名 单次剂量 给药频次 途径 总用量 起止时间（月日 时分） △ mm/dd hh/mm 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 累计使用抗菌药 种 天 9 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 10 治疗结果 治愈　　好转　　无效　　 有3 / 无　继发（医院）感染 有／无　使用抗真菌药4 11 用药合理性评价5 本院 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数 □溶　剂　□用药途径　□用药疗程　 □更换药品　□联合用药 12 中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）