急诊、无卡期间用结算说明.doc

急诊、无卡期间费用报销说明 特别提示：在定点医院发生夜间急诊的，或者节假日医院医保部门没有值班人员的情况下，不实行也不用零星报销，病人先自费、在医院医保人员上班后尽快拿结算资料、医保卡去记账退费，至少必须在发生第二笔门诊以前去刷卡记账。举个例子，某个人夜间突然发病急诊送到齐鲁医院，治疗花费600元，由于医保窗口不上班无法刷卡记账，先个人自费，第二天医保上班后去刷卡记账（过了起付线的可能会退给部分费用）。如果这个人急诊接着转住院了，那么门诊的费用仍然要通过门诊记账退费，住院的另行刷卡办理。 有医保卡、但是在定点医院不使用医保卡就医的，费用不予报销。 发医保卡前或者无卡期间发生费用的，单位另出具证明按照本规定办理报销。 符合报销条件的是指参保人员由于出差、探亲等原因在外地发生紧急情况需要就医的或者在济南由于病情紧急来不及到定点医院就医的，通过急诊零星报销程序报销医药费。具体规定如下： 1、范围包括：因急诊无法在定点医疗机构而在非定点医疗机构门诊就医的，因急诊在非定点医疗机构住院的，因公出差、探亲、准假外出等过程中出现急、危重病时在异地医疗机构进行的急诊（含住院）治疗的符合报销规定的可以零星报销。 2、费用先由参保人员垫付，并在2个工作日内通过电话等方式报所在单位，由单位详细填写《省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表》，并在5个工作日内送达或者传真（号码报省社保局医保处备案，遇节假日顺延，备案表要填写齐全，经办人通过询问病人或者其亲友在“发病经过及目前病情摘要”部分要详细填写，尤其要问明写清经治医师名字，某些情况下我们要向医院和医生核实病人身份，用人单位意见填写“情况属实”加盖单位公章。不按规定备案、填写项目不全的不予报销。 3、治疗结束后的10个工作日内，由用人单位详细填写《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》一式两份，加盖公章，到省社保局医保处申请审核结算，本表下面有详细填表说明。报销按次申报、不得多次就医混合申报。 办理了门诊大病的，提交报销材料时要说明是门诊大病。 4、报销必须出具有效费用单据发票原件、门诊病历、门诊费用用药诊疗项目明细清单，有每一项药物诊疗项目价格（或单独划价处方）作为报销项目录入报销。用药项目清单等资料不清楚的、字迹潦草无法辨认的，单位经办人必须联系病人或其家属提供清楚明确的明细清单，大多数医疗机构可以打印用药明细；住院病人附有效费用单据、病历首页、病历复印件、医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术纪录等材料）等资料。 注意：门诊大病病人的病历资料要分开来报销，也就是用于门诊大病的处方发票等和看普通病的病历资料分开来报，不得混在一起来报销。 5、所有资料按照A4纸整理、单页大于A4的可以折叠成A4大小、小于的粘贴到A4白纸上，粘贴时资料靠右侧，在上部和左侧各留出3厘米的装订区。有些门诊病历是小的长条本，要复印到A4纸上或者撕下来粘贴到纸上。病历是为了证明是本人，有疑问的便于核查。 6、费用发票需要提供原件、部分单位和个人有商业保险等其他报销渠道需要发票、病历的或者有其他用途的，请在交给我们前自行复印，这一点一定要给参保人员讲清楚，一旦我们将资料收取归档上交，就不再提供复印。 提交的资料顺序为：《省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表》、《省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》两份、费用结算发票原件、费用清单（用药、诊疗项目清单）、诊断证明、病历等。资料使用夹子或者曲别针固定，不得出现订书钉等金属物，病人的档案我们要在结算后装订存入档案室保存，金属物会生锈污染资料内容。资料不全不规范的不予受理。 特别提示，大多数医院不能在病人出院的同时提供住院病历，请告知病人，在出院时到医院病案室通过预留邮寄费办理邮寄住院记录，一般的医院都能办理，这样就不必专门去复印病历了。 7、单位交给我们报销资料时、我们会请单位经办人填写《省直医保零星报销资料收取登记表》，该表我们留存备查，请交资料时务必记得填写，作为资料交接的凭证。 8、经审核，对用人单位提供的转诊转院患者有关材料有疑义的，怀疑冒名顶替、提供虚假资料的，暂缓结算费用。待与就医医院、经治医师，进一步调查核实后，再进行费用结算。发现冒名就医的、诈骗医保基金的不予报销，依法给予本次就医总额5倍以下罚款，停止该参保人就医资格，并进行通报。 9、结算完成后，省社保局基金处会根据具体情况将费用打到单位账户，由单位转给参保人。 相关附表： 一、急诊备案表 二、无卡期间发生费用报销审批表 三、省直管单位医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表 附件一、急诊备案表 省直管单位医疗保险参保人员零星结算备案表 单位名称 (章):