狼疮性肾炎的用药指征.docVIP

狼疮性肾炎的用药指征 卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞 一、常用治疗措施 （一）基础治疗 所谓基础治疗即诊断一旦确立，即开始使用的治疗措施。以前单纯使用激素进行基础治疗；80年代后主张在应用激素的基础上，同时加用其他免疫制剂。可选用类固醇激素联合环磷酰胺，或者是激素加硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或环孢素A等。来氟米特及他克莫司等免疫新药制剂，临床也有应用于治疗狼疮性肾炎的报道，但其法定适应证尚未包括狼疮和肾脏疾病。 （二）强化治疗 某些重症的病人需要强化治疗。甲强龙冲击、环磷酰胺冲击、血浆置换，血浆吸附这类的治疗都属于强化治疗的范畴。 （三）其它治疗 必要时可考虑应用大剂量IgG静脉注射或抗CD4单克隆抗体静脉注射，以纠正狼疮性肾炎免疫异常。 二、狼疮性肾炎的用药指征 目前狼疮性肾炎治疗手段繁多，但如何合理治疗仍是当前重要课题。治疗时应正确掌握狼疮性肾炎的用药指征。 （一）基础治疗适应证 1、激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 激素联合环磷酰胺是目前应用最多的基础治疗。环磷酰胺70年代开始使用，是现在应用最多的细胞毒类药物。风湿病应用环磷酰胺剂量较大，但西方国家认为，不需要应用太大的环磷酰胺到一定的累计量，如肾科常控制在8g～12g之间；然后可以应用硫唑嘌呤维持缓解、巩固疗效。所以激素联合硫唑嘌呤可以作为控制活动的一种治疗。 2、激素联合吗替麦考酚酯 激素联合吗替麦考酚酯的治疗适应证为狼疮活动合并肾脏活动性病变。1997年西方国家开始使用它治疗狼疮性和非狼疮性肾脏病变，当时仅限于V型及Ⅲ型狼疮性肾炎，后来将其用于治疗Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+ Ⅲ型狼疮性肾炎活动病变，均取得了很好的疗效。南京军区南京总医院肾科在国内最早使用吗替麦考酚酯治疗狼疮，后来他们总结经验，认为激素联合吗替麦考酚酯尤其适用治疗狼疮性肾炎合并血管炎，目前已经得到肾脏病专家的共识，并记入纪要。 3、激素联合环孢素A 激素联合环孢素A的治疗适应证是狼疮活动合并狼疮骨髓抑制（需骨髓穿刺检查证实）的患者。 因为环孢素A无骨髓抑制作用，激素联合环孢素A尤其适用于治疗狼疮伴有骨髓抑制者。环磷酰胺有很强的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤对中国人有杀伤白细胞的副作用，吗替麦考酚酯虽然对于淋巴系统外体细胞作用很小，但是临床上偶见其引发顽固性贫血、白细胞下降，只有环孢素A类药未发现骨髓抑制作用。 从理论上讲，有些不能使用细胞毒性药物的患者，可以将环孢素A作为二线用药。但是其最佳适应证是狼疮活动合并骨髓抑制。 （二）强化治疗适应症 1、甲基强地松冲击治疗适应证 甲基强地松冲击疗法主要用于治疗狼疮性肾炎伴有其他系统病变的患者，包括狼疮脑、狼疮性肾炎肾功能急剧坏转、血小板明显减少有出血倾向及心肌受累致心律紊乱或重度心衰患者。 ①狼疮脑：有的是轻微的头痛头晕，有的是情绪和一些定向力的改变。如果狼疮患者出现情绪改变和/或定向力改变，或者轻度头痛头晕，应高度警惕狼疮脑。 ②狼疮性肾炎肾功能急剧坏转：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转绝大多数为Ⅳ型狼疮性肾炎，有时也可是Ⅴ+Ⅳ型，Ⅲ型狼疮性肾炎比较少。其病理表现不一定都有新月体，其他活动指标也可能导致功能急剧坏转，出现毛细血管外新月体代表肾功能急剧坏转最为严重。 新月体肾炎指50%以上的肾小球都有大新月体，分为原发新月体肾炎和继发新月体肾炎，后者包括狼疮性新月体肾炎。狼疮性新月体肾炎仍然应积极治疗。临床上有相当一部分患者经治疗后缓解，甚至不需要透析。 ③血小板明显减少有出血倾向。 ④心脏功能不全，心肌受损，心率紊乱，严重心力衰竭患者。 甲基强地松冲击疗法应严格控制于这4类适应证，不可一发现狼疮活动就使用甲基强地松冲击治疗。冲击治疗肯定能很好的顿挫狼疮活动，但过度治疗容易引发严重的并发症。临床上死亡于狼疮过度治疗的病例越来越多。 2、环磷酰胺冲击治疗适应证 环磷酰胺冲击，较肯定的适应证是狼疮性肾炎肾间质炎症严重者，病理分型为Ⅳ型。 以前认为一般肾小球肾炎，肾小球病变决定预后。十几年前，病理临床总结得出结论：对于广义肾小球疾病，更能决定其远期预后的是肾间质炎症和纤维化，而非肾小球病变。 狼疮性肾炎的间质病变同样应该受到注意。狼疮性肾炎的间质病变，与原发性肾小球肾炎的间质病变不同。原发性肾小球疾病的肾间质病变，往往继发于肾小球病变及血运等因素；而狼疮性肾炎，同一免疫机理既导致了肾小球病变，也同时导致肾间质病变，而并非肾间质病变继发于肾小球病变。因此狼疮性肾炎的治疗应同时积极控制肾间质病变。 环磷酰胺冲击治疗还有一个倍受争议的适应证是顿挫重症狼疮活动。国内有报道使用环磷酰胺冲击治疗顿挫重症狼疮活动，疗效显著。笔者认为顿挫治疗还是选用甲强龙冲击治疗为佳，必要可以行血浆置换。 环磷酰胺冲击治疗也应控制适应证，不可滥用。 3、强化血浆置换适应证 肾科血浆置换是严格控