湖南省自主创新品认定申请表.doc

附件2： 湖南省自主创新产品认定申请表 产品名称[A01] 产品型号[A02] 产品品牌[A03] 申报单位名称[A04] （公章） 单位法人代表[A05] （签章） 单位所在地区[A06] （市、州） 单位详细地址[A07] 邮政编码[A08] 联 系 人[A08] 联系电话[A09] 填表日期[A10]： 年 月 日 湖南省科学技术厅制 填　表　说　明 1、申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。 2、请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内。 3、单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。 4、申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。 5、申报表用A4纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。 6、产品申报要求： 申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。 每一个产品只能申报一个型号，型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。 产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。 一、单位基本情况 单位名称 [A03] 组织机构代码 [B01] 单位登记注册类型代码[B02] （填代码） 注册资本（金） [B03] 万元（人民币） 单位登记注册时间[B04] 法定代表人 [A04] 国籍 [B05] 单位总人数 [B061] 人 其中：研发（RD）人员数[B062] 人 主要经济指标 及研发投入（万元） 营业收入 [B071] 利润总额 [B072] 资产总额 [B073] 投入RD经费 [B074] 2009年 股权结构 [B08] 请注明当前中方、外方所占股份情况，第一大股东名称及其股权比例等。 单位简介 [B09] （限500字） 注：“[B02]单位登记注册类型”及其代码为： ·内资企业 110 国有企业 150 有限责任公司 120 集体企业 160 股份有限公司 130 股份合作企业 170 私营企业 140 联营企业 190 其他企业 ·港、澳、台商投资企业 210 合资经营企业（港或澳、台资） 230 港、澳、台商独资经营企业 220 合作经营企业（港或澳、台资） 240 港、澳、台商投资股份有限公司 ·外商投资企业 310 中外合资经营企业 330 外资企业 320 中外合作经营企业 340 外商投资股份有限公司 ·事业单位 410 高等院校 420 科研院所 二、产品基本情况 产品名称 [A01] 产品型号 [A02] 产品技术领域 [C01] A电子信息 B先进制造 C 新材料 D现代农业 E生物医药与医疗器械 F现代交通 G新能源与节能 H资源与环境保护 I其他 产品主要性能 与配置[C02] （限500字） 产品功能 与用途[C03] （限500字） 三、产品自主知识产权情况 注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件，对于专利，仅填写已经授权的发明专利。 序号 [D01] 1 知识产权形式 [D02] A.授权发明专利B.授权实用新型专利 C.计算机软件著作权登记证书.集成电路布图设计登记证书.植物新品种 知识产权名称 [D03] 登记号 [D04] 权利人 [D05] 批准时间 [D06] 授权国别 [D07] 权益情况 代码[D08] A.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权 B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权 C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权 D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权 E.其他，请具体说明[D09]:__________________________ 是否存在知识产权方面的纠纷[D09] A是 B否 四、产品自主品牌情况 商标中文名称 [E01] 商标英文名称 [E02] 商标所有权人 [E03] 商标注册日期 [E04] 专用权期限 [E05] 至 商标注册国别 [E06] 商标注册号 [E07] 商标所有权获得途径[E08]