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中医医院调查表 （中医、中西医结合、民族医医院） 表 号：中医调查1表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]57号 有效期至：2010年6月30日 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 组织机构名称（签章）____________________________________________________ 1基本情况 1.1 机构属性代码 1.1.1 经济类型代码 □□* 1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□* 1.1.3 机构分类管理代码 □* 1.1.4 行政区划代码 □□□□□□* 1.1.5 设置/主办单位代码 □* 1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人 1.1.6 政府办卫生机构隶属关系代码（注：社会举办医院和私营医院请选“9 其他”） □* 1中央属 2省（自治区、直辖市）属 3省辖市（地区、州、直辖市区）属 4县级市（省辖市区）属 5县（旗）属 6街道属 7镇属 8乡属 9其他 1.2 基本信息 1.2.1 法定代表人（单位负责人）____________________________________________* 1.2.2 注册资金（万元） □□□□□□ 1.2.3 单位地址 ___________________________________________________________* 1.2.4 邮政编码 □□□□□□* 1.2.5 医院办公室电话 □□□□□（区号）—□□□□□□□□* 1.2.6 单位成立时间 □□□□年□□月 1.2.7 医院等级 1.2.7.1 级（1一级；2二级；3三级；9未定级） □* 1.2.7.2 等（1特等；2甲等；3乙等；4合格；9 未定） □* 1.2.8.1 是否医疗保险定点机构（Y-是，N-否） □* 1.2.8.2 是否新农合定点机构（Y-是，N-否） □* 1.2.9 是否120急救网络覆盖医院（Y-是，N-否） □* 1.2.10 是否使用医院信息系统（Y-是，N-否；下同） □ 1.2.10.1 其中：财务管理系统 □ 1.2.10.2 医生工作站 □ 1.2.10.3 护士工作站 □ 1.2.10.4 药品管理系统 □ 1.2.10.5 病案统计系统 □ 1.2.11 是否有医院信息化专职管理人员（Y-是，N-否） □ 1.2.12 是否有医院病案统计专职技术人员（Y-是，N-否） □ （注：中医调查1-7表中标记星号指标均来源于全国卫生资源与医疗服务调查制度〔2009〕56号） * 2.2 在岗职工数 □□□□* 2.2.1 卫生技术人员 □□□□* 2.2.1.1 执业结构 2.2.1.1.1 执业医师 □□□□* 2.2.1