β阻断剂在心血疾病临床应用的中国专家共识_孙艺红.docVIP

β阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 北京大学人民医院 作者：孙艺红　 2006-10-9 β-阻断剂在心血管疾病治疗中占有重要地位。β-阻断剂的剂型和分类很多，适应证不断更新，其循证医学证据也越来越丰富。自1960年代β-阻断剂问世以来，广泛用于抗缺血、抗心律失常和抗高血压的治疗，近年来在心力衰竭的治疗中也确立了重要地位。在临床实践中需要根据不同类型β-阻断剂的药理学特性及相关临床研究证据来选择恰当的药物。因此，在临床中如何合理应用β-阻断剂仍需要统一认识。 β-阻断剂概述 一、作用机制 β-阻断剂选择性地与细胞膜上的β受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中β肾上腺能受体激活产生的作用。β-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。β-阻断剂的作用与不同组织器官中β-受体分布和交感神经活性有关。例如，β-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，β-阻断剂在不同器官的作用也是治疗中出现副作用的原因，见下表。 不同器官中β-受体的分布和作用 β-阻断剂通过阻断β1、β2受体，部分药物还阻断α受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括： 1．抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素 2．抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3．抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。 4．改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5．抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。 二、分类 最常用分类方法的是将β-阻断剂分为：选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的β-阻断剂。非选择性β-阻断剂同时竞争性阻断β1和β2受体；而选择性β受体阻断剂对β1受体亲和力高于β2受体，因此，也称为选择性β1受体阻断剂。但是，药物对β受体的选择性随着剂量的增加减弱或消失。还有一类β阻断剂同时通过阻断a1-受体产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用，应该避免选用该类药物，包括：吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。 另外一种分类方法是将β-阻断剂分为亲脂性和亲水性。亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。亲水性药物口服吸收不完全，通过肾脏排泄，半衰期较长，与经过肝脏代谢的药物没有相互作用，很少通过血脑屏障，清除半衰期受肾功能影响（如老年和肾功能不全患者），如阿替洛尔和艾司洛尔。 三、剂型 β-阻断剂可以静脉和口服给药，某些紧急情况下需要迅速发挥作用时可以静脉推注或静脉持续注射，最常用的静脉制剂是美托洛尔和艾司洛尔，长期治疗需要继续口服治疗。 四、禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。 五、副作用： 因β受体广泛存在于体内多个器官和组织，因此，在治疗心血管疾病时可能出现治疗以外的作用和临床表现。多数情况下，如患者无禁忌证并且剂量适当，β-阻断剂的安全性良好，但应该避免突然停药。 心血管：β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选择性β阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性β阻断剂，虽然长期应用β阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。 呼吸系统：β-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 性功能：β-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。但是不同临床研究由于方法学不同，发生率差异较大。如果患者并不知道药物可能对性功能有影响，报告的发生率仅为3%左右。 较大剂量、长期用药患者突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛、血