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血浆置换对MODS的治疗作用 南方医科大学南方医院麻醉科SICU 杨哲 综述 陈仲清 审校 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome , MODS）指机体遭受严重创伤、休克或感染后，同时或序贯出现2个或2个以上系统功能不全或衰竭的临床综合征。其死亡率一直高居不下。据文献报道【1】：MODS仅2个器官受累死亡率即达50％；若累及肺及肾脏，死亡率高达80％；4个以上器官受累，死亡率接近100％。因此，研究MODS的有效治疗措施已成为当务之急。近几年来，越来越多的临床医生将注意力集中在血液净化技术上来。本文现就其理论依据及应用现状综述如下： 1、MODS的发病机制 MODS的发病机制非常复杂，早期有⑴感染学说：细菌释放大量内毒素，与脂蛋白结合后激活巨噬细胞，导致大量炎症介质和细胞因子释放，引起机体过度炎症反应。⑵肠道细菌移位学说：肠粘膜对缺血灌注不足十分敏感，创伤、休克等均可使肠粘膜受损，通透性升高，肠内细菌繁殖失控，细菌和内毒素移位侵入肠系膜淋巴结与门静脉循环，从而诱发细胞损害。⑶微循环学说等。目前比较公认的是Bone的免疫失衡学说【2】，即MODS是机体炎症与抗炎反应失衡的结果。当机体遭受严重打击（如严重感染、创伤 休克）时，一方面，细菌、内毒素及缺血－再灌注损伤等激活单核－巨噬细胞系统、淋巴细胞、白细胞，合成、分泌大量细胞因子，形成细胞网络，并相互作用，产生细胞因子级联效应，导致组织损伤，并产生临床症状【3】 ，即全身炎症反应综合征（Systemic Inflammation Response Syndrome, SIRS）。另一方面，促炎因子可诱发机体产生代偿性抗炎反应综合征（compensafory anti-inflammatory response syndrome,CARS），其目的在于下调促炎因子合成，使炎症局限化，恢复体内自稳态，内环境保持稳定。在炎症早期，二者相互制约，处于动态平衡，此时机体的反应仍是有利的。但当炎症未得到良好控制时，则会出现SIRS与CARS的失衡。若促炎反应持续存在并占优势，则表现为SIRS，出现休克、细胞凋亡；若抗炎反应占优势，则可因为免疫功能严重受抑制而导致无法控制的感染，甚至危及生命。无论哪种表现，都是炎症反应失控的结果，均能使自身组织遭受损害，并打击远离器官，导致MODS。因此，可以把SIRS看成是MODS的某一阶段或全过程，MODS是SIRS/CARS失衡进行性加重的最终结果。 近几年来，对MODS的病理生理变化认识的突破是大量细胞因子和相关炎性介质的发现。其中TNF、IL-6、IL-12【4】被认为是最重要的促炎因子，TNF-α→ IL-1→ IL-6是细胞因子级联反应的基本过程【5】。研究发现，严重败血症病人体内TNF、 IL-1、 IL-6水平与疾病严重程度呈正相关【6】，内毒素不仅使TNF、IL-6、 IL-8、 组织纤维溶解酶原浓度上升，同时损害血管内皮细胞，并激活外源性凝血系统【7，8】，最终使炎症失控，微循环及缺氧状态恶化，最终组织器官受损，发展为MODS。因此人们一直试图寻找能有效清除或拮抗相关炎性细胞和介质的物质，以降低它们在体液中的水平，阻断SIRS的发展。然而细胞因子种类繁多、作用复杂，到目前为止合成的各种抗体往往仅能在一定程度上阻断酶联网络中的某一途径，因此，近20年来，人们开始对借助体外技术直接去除炎性介质的方法感兴趣，其中血液净化是近几年来在治疗SIRS/MODS领域中逐渐发展起来的具有理论和实践双重意义的新技术：包括血液透析、血液滤过、血浆置换、免疫吸附等。特别是血浆置换较其它血液净化方式越来越多地应用于败血症和MODS的治疗。 2、血浆置换概述 血浆置换是血液净化技术的一部分，是指将全血通过膜式滤过或离心泵分为细胞成分和血浆两部分，血细胞输回病人体内，血浆弃之不用，替代以等量的胶体、蛋白、新鲜冰冻血浆等，即通过分离出的血浆清除相关致病因子。1914年，Abel首次提出了血浆分离（plasmapheresis）一词。1878年，瑞典的De Laval研制成功了开放式联系性乳脂分离装置，对于当时的乳制品生产无疑是一次革命。随着血浆乳制品应用大幅度增加， 受乳脂分离装置启发，1948年Cohn研制成了世界上第一台离心式血浆分离机【9】。 一般分离血浆有两种情况：⑴从健康人身体得到血浆加以储存，以备紧急时用于急救。⑵分离患者血浆加以丢弃，或在进一步净化处理后再回输给患者，通过取出血浆中的特定致病因子以达到治疗目的。血浆置换根据其分离方法可分为膜式和离心式。前者通过控制膜的孔径大小和形状来实现分离，不丢失细胞成分，但清除物质受到膜特定筛系数限制，要求较高的血液流速（100—150ml/mi