《评审细则》复题 第一版.docVIP

泰山医学院附属医院 《三级综合医院评审标准与评审细则》复习题（第一版） 1．医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。 2．医院评审周期为（4）年。 3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(6)月的自评工作 4．《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。在本说明的各章节中带“★”为（核心条款），共（48）项。 5. 评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。 6．评分说明的制定遵循（ＰＤＣＡ循环质量计划的制订组织实现的过程，） 24.急诊科有完善的（急诊手术室） 43.对就诊患者施行唯一标识（医保卡） 50. 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对（手术侧或部位）有规范统一的标记。对标记（方法）、标记（颜色）、标记(实施者)及患者参与有统一明确的规定。（患者送达术前准备室或手术室）前，已标记手术部位。 51.问答题：如何进行实施“三步安全核查”？ 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 52. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对（患者身份）、（手术部位）、（手术名称）、（麻醉分级）等内容，并正确记录。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 增1.按照手卫生规范，正确配置（有效）、（便捷）五、特殊药物的管理，提高用药安全 53. 对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。 54. 严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 55. 对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 56. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。 六、临床“危急值”报告制度 57.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录（患者识别信息）、(危急值内容)、和（报告者）的信息，按流程复核确认无误后，及时向(经治或值班医师)报告，并做好记录。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 58. 医院环境有防止跌倒安全措施，如（走廊扶手）、（卫生间及地面防滑）。对特殊患者，如（儿童）、（老年人）、（孕妇）、（行动不便）和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如（警示标识）、（语言提醒）、搀扶或请人帮助、（床挡）等。 八、防范与减少患者压疮发生 59.A级要求高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率（100%）。 60. B级要求患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率（≥95%）。 61.A级要求高危患者入院时压疮的风险评估率（100%）。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 62. 有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。A级要求每百张床位年报告（≥20）件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。 63. 有（激励措施），鼓励不良事件呈报。 十、患者参与医疗安全 64. 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 65. 邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理第一责任人，负责制定（医院质量）与（患者安全）管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作。 67. 医院质量管理组织架构及职能分工体现（决策）、（控制）与（执行）三个层次。 68. 运用（质量与安全）指标、（风险数据）、（重大质量缺陷）等资料对质量与安全工作