电子耳蜗植入术知情同意书.docVIP

姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号: 术前诊断: 拟行术式: 拟行麻醉: 预定手术时间: 手术负责人: 术者: 助手: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工耳蜗是一种可以帮助聋人恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。语前聋患者植入时的年龄越小效果越佳，这可最大限度的在可塑临界期前避免听感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于6岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础，自幼有助听器佩戴史或语言训练史。助听器无效或效果很差，示指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30%或双字词识别率≤70%。语后聋患者的发病率和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般说来，手术后生活和工作中的聆听环境也可影像到人工耳蜗植入的效果。 其他 （ ） 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）可能发生麻醉意外 2）可能发生心、脑血管意外 3）可能发生术中出血量大需输血 4）可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫 5）可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变 6）可能发生鼓膜、外耳道穿孔 7）可能发生乙状窦、硬脑膜受损 8）可能发生外淋巴漏、脑脊液漏 9）可能发生要移动或去除听骨、鼓索神经等中耳组织结构 10）可能发生电极植入受阻致有效电极不能完全植入或部分电极受损 11）可能发生因内耳畸形或骨化严重 ,无法植入电极 12）可能发生各种意外因素致使中止手术或采取抢救措施 13）可能发生皮瓣出血、皮下血肿 14）可能发生局部 切口、中耳、内耳 感染 ,皮瓣坏死 ,颅内感染 15）可能发生术后切口瘢痕 ,装置在耳后皮下隆起 16）可能发生电极移位或脱出 17）可能发生皮瓣增厚影响装置使用 ,需再次手术削薄 18）可能发生残余听力减退或丧失 19）可能发生耳鸣 ,眩晕 20）可能发生电极刺激时出现面肌抽搐和其他非听觉刺激 21）可能发生配戴体外装置导致皮肤过敏或对植入体内的部件过敏 22）可能发生术前期望值与术后效果不一致 23）可能发生装置故障需手术取出或更换 24）可能发生难以适应新声音 ,甚至要求取出 25）不能接受产生诱导电流的医学治疗。包括:电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、电痉挛疗法、离子放射治疗。共振时需再次手术 ,暂时取出植入体内磁铁 26）因其他疾病状况所增加的各种风险 27）目前未知的意外和风险； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ●我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 市医集团鸡西市人民医院 电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15