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医院（2016年试用） 实施肿瘤化疗的相关记录表 姓名 性别 年龄 床号 入院日期 住院号 身高 cm 体重 kg 体表面积 m2 临床诊断： 肿瘤分期：□ c-T N M ，I ；□ p- T N M ，I ；□ r- T N M ，I ；□ yp- T N M ，I ；□ 病理诊断： 化疗适应证：□ 辅助化疗；□ 姑息化疗；□ 根治化疗；□ 新辅助化疗；□ 联合放化疗；□ 化疗目的：□ 减少复发转移、提高治愈率； □ 延长生存时间、改善生活质量； □ 化疗可能治愈的； □ 保留重要器官、提高局控率； □ 提高治疗效果、攺善局控率； □ 化疗禁忌证： □ 无化疗禁忌症； □ 有化疗禁忌症。 化疗禁忌证相应记录（记录病人精神、体力、血象、生化指标及心电图，应用卡鉑记录肌酐清除率）： 化疗起始日期、化疗方案、药物名称、药物标准剂量、计算用药剂量及实际药物用量： 自20 年 月 日至20 年 月 日，本次化疗方案 ，本次为第 疗程 药名： 标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第 天应用 标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第 天应用 标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第 天应用 标准剂量 mg/m2；计算用量 mg；实际用量 mg；第 天应用 拟施化疗方案及用药剂量的依据（1、应根据国家卫计委及国际权威肿瘤协会制定的用药规范，如不按规范应详细说明本方案出处、理由及相关依据；2、对为何选用现今实际用量的理由）： 疗效评估或 复查 评估或复查项目及内容（肿瘤基线含物理或影像学诊断所提示的长度或大小）： RECIST或复查结论：□ CR；□ PR；□ SD；□ PD；□ 未发现复发转移；□ 巳出现复发转移。 毒副反应 出现时间 主要毒副反应（ □ 上次情况； □ 本次情况 ） 处理 化疗方案减量、改变及中止理由： 备注：1、TNM肿瘤分期有：临床、病理、新辅助治疗后、复发等，只需在分期前的空框内打钩，并将T、N、M中相应数字 （浸润范围及淋巴等情况）填入对应位置；其他分期排于TNM分期后，可将“I”更换或补充，如：IA，IIIc。 2、化疗的适应证、目的、禁忌证、疗效评估及毒副反应：只需选择相对应项目前空框内打钩√即可。 3、凡本次化疗未进行、未出现的项目（如疗效评估、毒副反应、化疗方案减量等）可在该项目的空格内写“无” 4、本表必须逐项认真详细填写，书写工整，如涂改、错打、乱打或多打钩（除肿瘤分期）均认作无效填写。 记录医师 2016 年 月 日