前列腺癌NCC解读.doc

《NCCN前列腺癌临床实践指南》解读 作者：北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所 张骞 周利群 来源：中国医学论坛报 日期：2010-05-13 　　2010版《NCCN前列腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）的内容与2009版相比有一定修改，在前列腺癌的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结，希望能对临床医师有所帮助。　 　　诊断、分级和复发危险分层（PROS-1）　 　　在2009版《指南》中，对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌患者，可采用细针抽吸细胞学检查（FNA）得到淋巴结组织，以求证是否存在肿瘤转移，而2010版《指南》则推荐以活组织切片检查替代FNA，从而提高诊断的敏感性，避免细针抽吸时取不到肿瘤细胞的情况。　 　　新版《指南》扩充了一项前列腺癌的复发危险等级，即极低危前列腺癌（见表）。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的，这使得复发危险等级的划分更加细化。　 　　初始治疗及辅助治疗　 　　极低危和低危前列腺癌的初始治疗（PROS-2）　 　　在2010版《指南》中，极低危前列腺癌患者的预期寿命一般＜20年。对此类患者，初始治疗推荐仅定期积极监测（2B类），目的是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检（DRE）。　 　　对于预期寿命≥10年的低危前列腺癌患者的初始治疗，2010版《指南》主要有两项修订。　 　　一项是对定期积极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者，检测方法在原有血清PSA和DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查，这可早期发现前2种检查方法无法发现的病变，从而改善患者预后。　 　　另一项是对行“根治性前列腺癌切除术”时行盆腔淋巴结清扫的指征进行了调整。行“根治性前列腺癌切除术”时，盆腔淋巴结的清扫取决于淋巴结转移的预测可能性。依据这个标准，2010版《指南》推荐行盆腔淋巴结清扫的门槛有所降低，由原来预测可能性的7%降至2%。另外，《指南》还增加了“异常病理特点”这一概念，其定义从根治性前列腺癌切除术后的单纯切缘阳性扩展到精囊受累、腺体外蔓延或腺体外组织可检测到PSA等，对此类患者的治疗，可选择放疗或继续观察。　 　　中危前列腺癌的初始治疗（PROS-3）　 　　对于接受放疗的中危前列腺癌患者，2009版《指南》明确了可采用的各种高精度放射治疗方法，包括三维适形放射治疗（3D-CRT）或逆向调强放射治疗（IMRT）联合应用影像引导放射治疗（IGRT），但并未强调IGRT应用的时间。　 　　2010版《指南》重点强调了IGRT需配合3D-CRT或IMRT每天应用，无论患者预期寿命的长短，都须照此方案执行。　 　　局部晚期极高危前列腺癌的初始治疗和辅助治疗（PROS-4）　 　　对于接受放疗+雄激素剥夺疗法（ADT）的局部晚期极高危前列腺癌患者，2010版《指南》推荐ADT的治疗时间由相对较短的4~6个月延长至2~3年，虽然时间有所延长，但仍按照原方案与放疗联合应用。　 　　补救检查方法（PROS-7）　 　　对于放疗后PSA水平继续上升或DRE阳性的患者，除了2009版《指南》提到的进行活组织穿刺、腹部CT等检查外，2010版《指南》又新增了直肠内磁共振成像（MRI）及PSA倍增时间（PSADT）的检查指标，这些方法的增加有助于对病变的监测，相互弥补不足之处。　 　　对于此类患者，如活组织穿刺结果为阴性且无转移，新版《指南》取消了低温手术治疗和近距离放射治疗；如检查结果示有转移，新版《指南》取消了单纯观察和ADT两种方式；如考虑患者为局部复发，新版《指南》推荐采用有创性检查方法，如活组织病理切片、直肠内MRI等进行检查。　 　　系统治疗及系统补救治疗　 　　系统治疗（PROS-8）　 　　2010版《指南》去除了弥漫性病变的称呼，扩大了系统治疗的适应范围。　 　　适应范围包括两项修订。一项是用“雄激素剥夺疗法不敏感”（ADT?naive）替代了前列腺癌转移并PSA水平升高的情况；另一项是用去势复发（castration-recurrent）前列腺癌替代了低PSA水平并内脏或骨转移及迅速增大的软组织团块。　 　　系统补救治疗（PROS-9）　 　　新版《指南》增加了系统补救治疗在去势复发的前列腺癌中的应用。　 　　对于去势复发且转移阴性的患者，给予临床试验（推荐）、观察、停止抗雄激素药物（如果正在使用）或间接雄激素剥夺治疗（如使用抗雄激素药物、雌激素、雄激素合成酶抑制剂）等处理。如处理后患者有PSA水平升高或出现转移，则按照转移阳性患者的方法进行处理。　 　　对于去势复发且转移阳性的患者，给予每3周1次多西他赛+类固醇类药物（1类）、其他多西他赛方案、间接雄激素剥夺治疗、米托蒽