武汉东湖高新区科技企业孵化器.docVIP

附件2 武汉东湖新技术开发区众创空间 绩效自评报告书 众创空间名称： （盖章） 法定代表： （签章） 联系电话： E-mail： 填报人： 联系电话： E-mail: 网址： 填报日期： 年 月 日 武汉东湖新技术开发区管理委员会制 二〇一六年十月 填写说明 一、本自评表的适用范围 经东湖高新区组建备案或国家、省、市科技行政主管部门认定（备案）且在高新区注册纳税的众创空间，按照《武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行）》（附件4、5）相关评估内容，提交自评材料。 二、填写要求 1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。 2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 3、众创空间运营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行）》（附件4、5）相关评估内容，确保提交材料的客观真实。 三、数据要求 表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。 众 创 空 间 基 本 情 况 众创空间名称 运营单位名称 通讯地址 邮编 法人代表 职称 文化程度 联系人 职务 办公电话 手机 传真 E-mail 众创空间类型 □咖啡类 □创客空间类 专业技术领域： 性质 □国有 □事业 □民营 □其他： 成立时间 公共交流场地面积 在孵企业租赁面积 认定（备案）时间 级别 □国家级 □省级 □市级 □区级 众 创 空 间 管 理 人 员 及 内 部 运 行 管 理 情 况 管理人员总数 人 其中：大专以上学历 人，占总人数 %； 其中：专业技术人员 人，占总人数 %； 其中：参加创业服务培训人员 人，占总人数 %； 管理团队建设及内部机构设置情况（可附页） 管理制度建立、实施情况（可附页） 众创空间收入情况 年度收入情况（万元） 总收入 净利润 其中：服务收入 上缴总税额 投资收益 其他收入 企 业 孵 化 培 育 情 况 入驻企业（创客）总数 在孵企业（创客）总数 本年度新增在孵企业（创客）数 拥有自主知识产权在孵企业（创客）数 在孵企业（创客）情况（表1）、新增在孵企业（创客）情况（表2）、拥有自主知识产权的在孵企业（创客）情况（表3） 众创 空间 开展 创业 辅导 情况 创业导师行动开展情况 创业导师人数 人 创业导师对接企业（创客）数 家 为被辅导企业（创客）融资总额 万元 对众创空间管理人员培训人次 人 对在孵企业（创客）培训人次 人 众 创 空 间 开 展 融 资 服 务 情 况 建立孵化/种子资金情况 引入风险投资机构情况 资金总额（万元） 引入风险投资机构数（家） 已投资企业数（家） 已投资企业数（家） 已投资金额（万元） 已投资金额（万元） 众创空间为企业（创客）提供融资服务情况及服务案例（可附页） 众 创 空 间 服 务 条 件 与 开 展 服 务 情 况 众创空间公共技术服务平台数量 个 与高等院校、科研院所合作情况 大学生创业特区建设情况 与高校、科研院所合作数（家） 特区场地面积（平方米） 1、（列出合作高校院所名称） 2、 ··· ··· 特区内大学生创业企业数（家） 众创空间内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表4） 众创空间服务能力建设情况（可附页） 众创空间为企业（创客）提供服务情况（可附页） 在孵企业（创客）上年度经济情况（万元） 总收入 净利润 上交税金 出口创汇额 RD投入 在孵企业（创客）本年度知识产权申报情况 专利申请总量（件） 专利授权总量（件） 发明专利授权量（件） 商标注册量（件） 实用新型专利授权量（件） 在孵 企业 （创客） 科技 项目 情况 获科技项目和科技奖励情况（个） 获得经费情况（万元） 项目和奖励总数 总经费 其中：国家项目及奖励 其中：国家科技经费 省级项目及奖励 省财政科技经费 市级项目及奖励 市财政科技经费 在孵企业（创客）获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励情况（表5） 二、承诺书 本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。 负责人（签字）： 承担单位（盖章）： 年 月 日 表1 本年度众创空间在孵企业（创客）汇总表 序号 在孵企业（创客）名称 企业（创客）类别 注册资