疑似预防接种异常反应个案报告卡.docVIP

附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 剂/支或粒 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 ml或粒 * 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿 直径cm * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结 直径cm * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 1是 2否 □ 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 初步分类* 1一般反应 2待定 □ 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 说明：* 为关键项目。 附表3 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 规格 剂/支或粒 生产企业* 疫苗批号* 有效日期 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常 保存容器 保存温度 ℃ 送检日期 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 稀释液名称 规格 ml/支 生产企业 稀释液批号 有效日期 稀释液外观是否正常 保存容器 保存温度（℃） 送检日期 检定结果是否合格 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 注射器名称 注射器类型 规格 ml/支 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期 检定结果是否合格 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 接种日期* 接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量 ml或粒 * 接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员 有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、临床情况 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿 直径cm * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结 直径cm * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 1是 2否 □ 如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 是否进行尸体解剖 1是 2否 □ 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织实施过程 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查单位 调查人 十、结论 做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位 □ 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 □ 反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心