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入 院 记 录 姓名：第仓运 出生地：甘肃宁县 性别：男 单位或住址：宁县水务局 年龄：73岁 病史陈述者：患者及家属 民族：汉 可靠程度：可靠 婚况：己婚 入院时间：2014年5月20日10时30分 职业：退休干部 病史采集时间：2014年5月20日10时30分 发病节气：小满 病史记录时间：2014年5月20日15时30分 主诉：间歇性胸闷喘息、心悸气短，困乏无力十二年，加重一周。 现病史：患者于入院前十二年无明显诱因出现胸闷不适，喘息，心悸气短，困乏无力，头晕头痛，但无胸痛、无咳嗽、咳痰，无咯血及呼吸困难，当时前往个体私人诊所给予以对症治疗后症状减轻。但此后每遇劳动时即胸闷不适，心悸气短发作，发病持续时间约15分钟，经休息不能缓解，需服用“速效救心丸治疗”，患者胸闷不适，心悸气短反复发作，尤以活动劳累时多发，间断服药（具体用药不详）治疗，病情时发时止，未能根治；先后多次因“冠心病、心肌梗塞”在我院及县医院住院治疗，病情时轻时重，本次入院前一周再次出现心悸气短，胸闷喘息不适，动则加剧，头晕目眩，困乏无力症状，且较前明显加重，并见口干尿少，动则喘息，不思饮食，患者家属为了进一步诊治而就诊我院。遂门诊以“冠心病、心衰”收住入院治疗。患者神志清，精神欠佳，胸闷不适，心悸气短，头晕乏力，动则喘息，肢体震颤，纳食欠佳，大便正常，小便量少，夜间休息欠佳，尚无夜间阵发性呼吸困难发作，近期患者无明显消瘦。 既往史:既往身体尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病病史及肾病病史，无外伤史，无药物及食物过敏史。患脑梗塞8年，间断治疗。 个人史：出生在本地，长期本地生活，无疫源性地生活史，无吸烟饮酒史。 婚育史：非近亲结婚，婚后夫妻关系和睦，配偶健康，现有子女身体均健康。 家族史：否认家族性遗传病史及类似疾病史。 望、闻、切诊：神志清楚，精神差，发育正常，营养中度，表情痛苦，急性病容，自动体位，查体合作，对答切题，扶入病房，舌质暗紫，苔薄、脉结代。 体格检查: T 36.4℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 140/90 mmHg 神志清楚，精神差，发育正常，营养中度，表情痛苦，急性病容，自动体位，查体合作，对答切题，扶入病房，全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，毛发分布均匀，皮肤温度与湿度正常，弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形。眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、水肿及出血，眼球转动灵活，巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，粗试听力正常，鼻外形正常，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈回流征（-），甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸， 胸骨无压痛，双侧乳房正常，无压痛，未触及包块，双侧肺部呼吸运动正常，双侧语颤无增减，胸膜无摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸规整，呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，未触及震颤，无心包摩擦感，心界左右无扩大，心率76次/分，心律不齐，心音低钝，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无奇脉、水冲脉、交替脉，未闻及枪击音，毛细血管搏动征（-）。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部柔软，腹肌无紧张，剑下压痛，余腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及，Murphy征（+-），各输尿管走行区无压痛，肝区、肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音，脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿；神经系统：肌张力正常，肌力Ⅴ级，肢体无瘫痪，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，Hoffmann阴性，Kerning征阴性。 辅助检查： 1、血常规：WBC 5.90×109 /L Gran 68.9% Lymp 24.8% HGB 159g/L RBC 5.42×1012/L PLT 142×109 /L； 2、尿常规：蛋白质 +- 0.15g/L； 3、指端血糖：8.9mmol/L； 4、心电图：窦性心律，室早、房早2个，陈旧性下、侧壁心梗，前壁S-T段改变，异常心电图。 初步诊断 中医诊断：心悸 心血瘀阻 西医诊断：1、冠心病 陈旧性下、前壁心肌梗塞 心律失常 心功能4级 心衰Ⅲ度 2、脑梗塞 3、肺部感染 主治医师： 首次病程记录 2014-5-20 15:30 患者第仓运、男、73岁,宁县水务局退休干部。主因“间歇性胸闷喘息、心悸气短，困乏无力十二年，加重一周”，於2013年5月20日10时30分门诊以“冠心病、心衰”收住入院。 患者于入院前十