病例讨论--间断发热伴乏力2月余.docVIP

疑难病历讨论 患者 杨××，男性，67岁，主因“间断发热伴乏力2月余”于2008年月13日入39.4℃， 08-7-8 ，先后予莫西沙星、头孢他定、佳尔纳、头孢哌酮、万古霉素、泰能、氟康唑、利复星及抗结核治疗一月余，仍有间断发热，并出现血肌酐升高由60umol/L至483umol/L。 08-12-5 血肌酐836umol/L， 08--12 血肌酐926umol/L，开始行血液透析，为求进一步诊治由门诊以“急性肾功能衰竭”收入院。自发病来，神清，精神可，食欲差，睡眠尚可，24小时尿量1000ml，大便正常，体重下降3kg。 2型糖尿病13年，高血压病10年，一月前胃镜示十二指肠球部溃疡。否认冠心病及慢性肾脏病史。否认肝炎、结核等传染病史。4月前曾行右腘窝及右足腱鞘囊肿手术，青霉素皮试阳性，输血6次。 个人史：生于北京，久居本地，未到过牧区及疫区。无吸烟史， 饮酒史30年，白酒2两/天，已戒3月。适龄结婚，育有2子1女，其妻患糖尿病 体格检查：BP130/70mmHg，神清语利，营养中等，皮肤粘膜无黄染、发绀，无皮疹、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。眼睑无水肿，结膜苍白，各副鼻窦无压痛，无口腔溃疡、咽不红。甲状腺不大。双肺呼吸音低，未及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。 辅助检查：WBC 10.31×109/L，NE 84.2%，Hb 67g/LALB 21.7g/L，BUN 47.02mmol/L， CREA 926umol/L，Ca 1.88mmol/L，P 1.71mmol/L 血常规 WBC ×109/L NE % EO % Hb g/L PLT ×109/L RET % 08--14 9.73 82.6 7.0 64 189 08-12-19 11.6 80.1 7.8 64 161 0.59 08-12-20 5.43 84.4 0.2 69 157 08-1-5 8.9 90.8 0.1 88 169 08-1-8 6.73 72.3 2.2 92 120 白细胞手工分类： 白细胞手工分类 中性分叶核粒细胞（50-70%） 嗜酸性粒细胞（0.5-5.0%） 08--19 87 6 08-12-21 85 0 尿常规：SG 1.009，PH 5.0，RBC - ，WBC - ，PRO - ，GLU 100mg/dl 24小时尿蛋白定量：276mg/24h（50-150mg/24h）RBC10-14个/HPRBC，WBC4-7个/HP，0-1个/HP便常规 性状 RBC（个/HP） WBC （个/HP） OB 08-9-14 鲜血便 100 2 + 08-9-16 红黑稀便 25 未见 + 08-9-20 黄软便 未见 未见 - 生化肾功 BUN mmol/L CREA umol/L Ca mmol/L P mmol/L 08--12 急诊未透析） 47.02 926 1.88 1.71 08--14（已开始透析） 22.10 559 1.89 1.08 08--20（透析前） 10.77 417 2.00 1.45 08-1-20（透析前） 27.71 691 2.28 0.91 生化肝功 TP g/L ALB g/L GLB g/L PAB g/L AST U/L ALT U/L 08--7 急诊 71.2 21.7 49.5 0.11 20 16 08-12-8 67.2 20.5 46.7 0.12 23 13 凝血四项：PT 14.6秒，APTT 43.9秒，Fbg 239mg/dl，TT 16.3秒，INR 1.23 ESR：35 mm/h CRP：13.3 mg/L（0-3） 抗链“O”：＜25 IU/ml （2008--16）： 肺HRCT（2008--17）：11.7×6.3cm，实质厚度1.6cm, 右肾11.3×5.4cm，1.8。 心脏彩超：左室收缩功能轻度减低，EF55%。 贫血相关检查：血清铁：4.5umol/L （11.6-31.3）62.7umol/L 46.4-69.5 转铁蛋白饱和度：7% 血清铁蛋白：903.7ng/ml 30-400 叶酸：＞20ng/ml 5.21-20 维生素B12：376pg/ml 180-914 Rous试验：阴性 Coomb’s试验：阴性 Hams试验：阴性 骨髓细胞形态检查：红系占14%，粒系占67.5%；浆细胞比值高，占8%；骨髓中可见少量异淋 骨髓病理检查：骨髓增生程度活跃，造血组织占70%，粒系细胞增生，以成熟粒系为主，粒红比例增高，巨核系