病历书写规范考题.docVIP

中医医院病案书写培训考核 姓名 科室 分数 一、单选 1、各项记录完成的时限，下列哪项有误：（ ） A、门 急 诊就诊时及时完成 B、首次病程记录应在病人入院后6小时内完成 C、入院记录、再次 多次 入院记录应于病人入院后24小时内完成 D、接班记录由接班医生接班后24小时内完成 E、手术记录应在术后24小时内完成 2、有关门 急 诊病历书写有误的是：（ ） A、急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟 B、凡急诊死亡病人，病历一律由急诊科保留，不得流失和外借 C、留观病人最后的归转，应有记录 D、门诊初诊病历应注明科别和日期 年、月、日 ，病历记录含主 诉、病史、体征，初步处理，诊断意见及签名 E、留观出院者，留观病历可由患者保存。 3、病程记录的书写下列哪项不正确：（ ） A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天均应记录一次 E、临床操作及治疗措施 4、病历书写不正确的是：（ ） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、转入记录由接受科室医师书写 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录凡参加手术者均可书写 5、死亡病历讨论记录应在患者死亡（　　　）天以内完成。 A、7天　　　　B、1个月　　　　C、 48小时 D、72小时 二、多选题 1、病历书写应当使用：（ ） A、蓝黑墨水 B、纯蓝墨水 C、碳素墨水 D、圆珠笔 2、现病史包括：（ ） A、发病情况 B、主要症状特点及其发展变化情况 C、伴随症状 D、发病以来诊治经过及结果 E、发病以来一般情况 3、手术安全核查记录应有（ ）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师、 C、巡回护士 D、病区主任 三、填空 1、死亡记录应在患者死亡后________小时内完成。 2、日常病程记录至少________天记录一次。 3、出院记录应在患者出院后________小时完成。 4、诊疗计划内容主要包括____________________、____________________、 ________________等。 5、急会诊时会诊医生应在会诊申请发出后________分钟内到场。 四、判断题： 1、转出记录应由接收科室的经管医师书写，不另立专页。（ ） 2、有经验的医师一望即知疾病所在，不必询问病史。（ ） 3、各种化验结果，依回报日期先后自上而下整齐粘贴。（ ） 4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（ ） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12个小时内据实补记，并加以注明。（ 　　 ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（　　 ） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（　　 ） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑墨水标注“取消”字样并签名。（ 　　　） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ 　　 ） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ 　　 ） 答案 一、单选：B、２、E　３、D　４、E　５、A 二、多选：1、A，C 　2、A，B，C，D，E　 3、A，B，C 三、填空：1、6小时。3、3天。3、24小时。4、提出具体的检查、中西医治疗措施、中医调护。5、10 四、判断：1、× 2、× 3、√ 4、√ 5、× 6、√ 7、√ 8、× 9、× 10、× 中国中医科学院望京医院 质控办