疑似异常反应个案调查表.docVIP

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2017-03-05 发布于重庆
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疑似异常反应个案调查表.doc

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疑似异常反应个案调查表

附件2 疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况 1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 ______________________________ □□□□ 3 编号 ______________________________ □□□□ 4 姓名 ______________________________ 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 7 年龄 ______周岁______月龄 □□/□□ 8 职业 ______________________________ □□ 9 现住址 ______________________________ 10 联系电话 ______________________________ 11 监护人姓名 ______________________________ 二、就诊与报告情况 1 发生时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ______________________________ 4 报告时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 ______________________________ 6 报告人 ______________________________ 三、ml.粒）三注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 注射器类型 ____________ ____________ ____________ ____________ 3 规格 ____________ ____________ ____________ ____________ 4 生产企业 ____________ ____________ ____________ ____________ 5 批号 ____________ ____________ ____________ ____________ 6 有效日期 ____________ ____________ ____________ ____________ 7 来源 ____________ ____________ ____________ ____________ 8 一支注射器接种人数 ____________ ____________ ____________ ____________ 9 消毒方式 ____________ ____________ ____________ ____________ 四接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 接种人员姓名 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 性别 ____________ ____________ ____________ ____________ 3 年龄 ____________ ____________ ____________ ____________ 4 工作单位 ____________ ____________ ____________ ____________ 5 何时从事预防接种工作 ____________ ____________ ____________ ____________ 6 是否接受过专业技能培训 ____________ ____________ ____________ ____________ 7有无预防接种培训合格证 ____________ ____________ ____________ ____________ 8 最近接受培训时间 ____________ ____________ ____________ ____________ 9 接种地点 ____________ ____________ ____________ ____________ 10接种操作程序是否正确 ____________ ____________ ____________ ____________ 七、其它情况 1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况 2 当地类似症状疾病的发病情况八、