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疑似预防接种异常反应个案报告卡 编码 座机电话号码01座机电话号码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 李明威 性别* 1男 □ 出生日期* 2012 年 5 月 6 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 联系电话 监护人 李富良 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 规格 剂/支或粒 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种 组织形式 * 接种剂次 * 接种 剂量 ml或粒 * 接种 途径 * 接种 部位 * 1 乙脑 0.5ml/支 成都生物 12A162-1 座机电话号码 自愿 1 0.5ml 皮下 三角肌下缘 2 3 反应发生日期* 20123 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 哭吵 发热（腋温℃）* 不发热 □ 局部红肿 直径cm * 4无 □ 局部硬结 直径cm * 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 2否 □ 病人转归* 1痊愈 □ 初步分类* 1一般反应 □ 反应获得方式 2主动监测 □ 报告日期* 2013 年 1月 20 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 朝阳卫生院 报告人 黄梅 联系电话 座机电话号码 说明：* 为关键项目。 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 编码* 座机电话号码01座机电话号码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 李明威 性别* 1男 □ 出生日期* 2012 年 5 月 6 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 联系电话 监护人 李富良 二、既往史 接种前患病史 2无 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 2无 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 2无 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 2无 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 乙脑 规格 剂/支或粒 0.5ml/支 生产企业* 成都生物 疫苗批号* 201112A162-1 有效日期 座机电话号码 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常 正常 保存容器 安瓶 保存温度 ℃ 2-8 送检日期 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 稀释液名称 灭菌注射用水 规格 ml/支 0.5ml/支 生产企业 成都生物 稀释液批号 座机电话号码 有效日期 201508 稀释液外观是否正常 正常 保存容器 安瓶 保存温度（℃） 2-8 送检日期 检定结果是否合格 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 注射器名称 一次性使用无菌注射器 注射器类型 一次性 规格 ml/支 2ml 生产企业 新津事丰医疗公司 注射器批号 座机电话号码 有效日期 201309 送检日期 检定结果是否合格 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 接种日期* 座机电话号码 接种组织形式* 自愿 接种剂次* 1 接种剂量 ml或粒 * 0.5/ml 接种途径* 皮下 接种部位* 三角肌下缘 接种单位 朝阳卫生院 接种地点 防保所 接种人员 刘静 有无预防接种培训合格证 有 接种实施是否正确 正确 七、临床情况 反应发生日期* 2013 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 朝阳卫生院 主要临床经过* 哭闹 发热（腋温℃）* 4无 □ 局部红肿 直径cm * 4无 □ 局部硬结 直径cm * 4无 □ 初步临床诊断 □□ 是否住院* 2否 □ 如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 病人转归* 1痊愈 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 是否进行尸体解剖 2否 □ 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织实施过程 正常 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 无 当地类似疾病发生情况 无 九、报告及调查情况 反应获