病历格式男肺气肿.docVIP

董怡员 江西湖口 男 汉 58岁 2012-4-10 已婚 2012-4-10 无 本人 无 马影镇主诉： 咳嗽、咳痰2周，胸闷、气促、心悸3天 现病史：患者缘于2周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色浅黄，在家口服药物治疗，效果不佳，3天前患者自觉症状加重，感胸闷、气促、心悸，无盗汗、咯血、胸痛等，今日上午特来我院求治。门诊医师行胸片检查，示慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并感染，遂拟“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并感染”收入住院治疗。发病以来，患者精神稍差，食欲、睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便尚正常。 既往史:患者平素体质尚可，否认“糖尿病、冠心病”病史。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认有药物、食物过敏史，否认重大手术及外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。 个人史: 生居当地，生活条件一般。否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，否认烟酒嗜好史。 婚育史: 已婚已育，子女均体健。 家族史: 否认家族中有遗传病病史, 否认家族中有“肝炎、结核病”等传染病病史。 体格检查 T：36.8℃ P：90次/分 R：24次/分 BP: 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，一般面容，自主体位，查体配合。全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点及结节。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦区无压痛。口唇轻度紫绀，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动部位及范围均正常，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可，肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，呈生理性弯曲。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。　　检验及其他检查：暂缺。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 记录人： 2012-4-10 首次病程记录 患者董怡员，男，58岁，已婚，江西湖口人，因咳嗽、咳痰2周，胸闷、气促、心悸3天而入院。患者缘于2周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色浅黄，在家口服药物治疗，效果不佳，3天前患者自觉症状加重，感胸闷、气促、心悸，无盗汗、咯血、胸痛等，今日上午特来我院求治。门诊医师行胸片检查，示慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并感染，遂拟“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并感染”收入住院治疗。入院时体检神志清楚，精神稍差，一般面容。T：36.8℃ P：90次/分 R：24次/分 BP: 120/80mmHg。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。四肢肌力、肌张力正常，各生理反射存在，各病理反射未引出 。 一、初步诊断： 慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 二、诊断依据：1.男性患者，因咳嗽、咳痰2周，胸闷、气促、心悸3天而入院 。 2.入院时体检神志清楚，精神稍差，一般面容。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可 。 3.胸片示慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并感染 。 三、鉴别诊断:闭合性气胸：发病突然，患者常有胸闷、胸痛、气促等症状，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，胸片可鉴别 。 四、诊疗计划：1.内科护理常规二级护理，病重，陪护一人，普食。 2.给予抗炎、平喘、输液等支持对症治疗 。 3.完善相关辅助检查 。 4.视病情变化及时调整医嘱 。