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卫生部病历书写基本规范2024年版作者：

病历书写的目的和意义医疗服务质量保证病历记录患者的病情演变、诊断治疗过程，是医疗服务质量的直接体现，也是医疗纠纷发生时重要的证据。医疗安全保障完整的病历记录可以有效地防止医疗事故的发生，并为医护人员提供可靠的参考信息。医疗研究和教学病历资料是医学研究和教学的重要素材，有助于医护人员提高专业水平和医学知识。患者权利维护患者有权了解自己的病历记录，并可以对病历内容提出质疑。

病历书写的基本原则真实性所有记录的内容必须真实准确,客观反映患者病情和诊疗过程。完整性病历应完整记录所有重要信息,包括患者基本情况、症状、体征、检查结果、诊断、治疗等。规范性病历书写应严格遵循卫生部制定的相关规范,使用统一的术语和格式。及时性及时记录患者的病情变化和诊疗活动,保证病历的及时性和准确性。

病历内容的基本组成部分1患者基本信息姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、住址等。2主诉患者就诊的主要原因，用患者自己的语言描述。3现病史详细描述患者当前疾病的发生发展过程、症状、体征、诊断和治疗情况。4既往史记录患者以往患过的疾病、手术、外伤、药物过敏等情况。

病历的基本格式要求字体和字号使用规范的字体和字号，确保清晰易读。书写规范字迹工整，避免涂改，保持书写整洁。日期和时间准确记录日期和时间，方便追溯。

患者基本信息的记录姓名准确记录患者的姓名，避免误诊或用药。性别记录患者的性别，有助于理解某些疾病的发生率和特征。出生日期记录患者的出生日期，以便计算年龄，判断疾病的可能性和治疗方案。身份证号码记录患者的身份证号码，确保患者信息的唯一性和准确性。

主诉信息的描述简明扼要用患者自己的语言描述其主要的症状和不适，简洁明了，避免过多细节。突出重点准确记录患者最主要的症状和感受，以便医师快速了解患者的核心问题。时间和程度记录症状出现的时间、持续时间和严重程度，帮助医师判断疾病的性质和发展趋势。

现病史的记录详细描述详细记录患者从出现不适到就诊的整个过程，包括症状、体征、发生时间、持续时间、诱因、缓解因素等。时间顺序按照时间顺序记录，使病史清晰易懂，方便医师掌握患者病情发展过程。客观描述避免主观臆断，尽量使用客观描述，例如“患者主诉头痛”，而不是“患者头痛欲裂”。

既往史的记载1个人史包括出生情况、生长发育、生活习惯等信息。例如：吸烟、饮酒、药物过敏、疫苗接种等。2家族史记载患者直系亲属的健康状况和疾病史。例如：家族中有无遗传性疾病、慢性病等。3既往病史详细记录患者以往患过的疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况、预后等。4手术史记录患者以前接受过的手术情况，包括手术名称、时间、手术部位、术后恢复情况等。

体格检查结果的记录全面细致体格检查需要全面细致，覆盖各个系统，并记录异常体征，如：血压、呼吸、脉搏、体温等。客观描述描述要客观准确，避免主观臆断，例如使用“明显”或“轻微”等模糊词语，应使用具体的描述语言。规范格式应使用标准化的检查方法和记录格式，确保信息完整、易于理解和交流。

辅助检查结果的书写准确记录检查结果，包括指标名称、数值、单位、参考值、时间等。对检查结果进行简要分析，说明结果的临床意义，避免简单罗列。附上影像学检查图片或其他相关资料，并进行简要描述。

初步诊断的记录对患者病情进行初步判断，并根据临床表现、实验室检查及影像学检查等结果，提出可能的诊断。初步诊断应列出所有可能的诊断，并按可能性排序，包括主要诊断、鉴别诊断和可能的合并症。对初步诊断应进行必要的解释，说明诊断依据和理由，并提出需要进一步观察或检查的内容。

治疗措施的详细说明1药物治疗详细记录所使用的药物名称、剂量、频率、途径、疗程等信息，并说明药物选择的依据和预期疗效。2手术治疗详细记录手术的名称、时间、手术方式、术前准备、术中情况、术后处理等信息，并说明手术适应症和禁忌症。3其他治疗详细记录其他治疗方法，如物理治疗、中医治疗、康复治疗等，并说明治疗目的和预期疗效。

病程记录的规范化1客观性真实记录患者病情变化2及时性及时记录，避免遗漏3完整性记录所有重要信息4连续性记录前后衔接

各科专科病历的特点内科注重病史采集、体格检查和辅助检查结果的详细记录，以分析病情和制定治疗方案。外科强调手术记录、术后恢复情况和并发症的详细描述，以及对患者的预后评估。妇产科重点记录妇科检查、妊娠期变化、分娩过程和产后恢复情况。儿科关注新生儿状况、生长发育情况、免疫接种记录以及儿童疾病的特点。

临床路径病历的填写1标准化流程遵循预先设定好的治疗步骤，确保患者得到规范化诊疗。2提高效率简化病历填写，节约时间，提升医护人员工作效率。3优化结果提高治疗效果，降低医疗风险，提升患者满意度。

电子病历的规范化操作数据录入确保信息准确、完整和及时，遵循相关标准和指南。例如，使用标准