病史摘要(讨论版)1.docVIP

安徽省疑难病例讨论会 病史摘要 患者，女，46岁，农民（打工时做卤菜生意），安徽舒城人，于2008年01月04日入院。 主诉：双下肢无力，行走不稳伴反应迟钝2月余。 现病史：患者2月余前无明显诱因下出现双下肢无力，伴疼痛，麻木不适，行走不稳，易摔跤，最长坚持7-8分钟即要坐下休息，同时伴有精神差，少言寡语，反应迟钝。曾就诊于我院西区神经内科，头颅磁共振检查：提示颅内病变（性质待定），予以对症治疗后稍好转，期间曾就诊于北京天坛医院，建议患者行脑定向活检，遂后入我院神经外科，予以行磁共振导航下定向活检术，术后患者症状仍不能缓解，为求进一步诊治入住我科。病程中患者无发热，咳嗽，咳痰；无腹痛，腹泻；无意识障碍，吞咽困难，大小便失禁；无抽搐，视物旋转。精神，饮食，睡眠较差，二便能自解，体重无明显变化。 既往史：患者有高血压病史4年，不规则口服药物治疗，发现血糖偏高1月余，未治疗，否认其他慢性病史。无其他特殊病史。 个人史:无特殊毒物接触史，无特殊不良嗜好，否认冶游史。 婚育史：已婚，已育，子女体健。 月经史：15岁初潮，经期4-5天，周期28-30天，月经量中等，无痛经，末次月经2008年1月15日。 家族史:否认特殊家族史。 查体：体温：36.2摄氏度，血压：130/90毫米汞柱，神清，精神尚可，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0毫米，光反射灵敏，眼球活动正常，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，颈软，双上肢肌力肌张力正常，双下肢活动肌力5级弱，双侧Oppenheim征阳性，以左侧明显，皮肤刺痛觉对称。心率:70次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，腹部检查阴性。 10．辅助检查： 检验： 2007年12月28日:安医大寄生虫教研室猪囊虫抗体：阴性。 2008年01月05日：血常规，尿常规，大便常规：正常。 凝血象：FIB：6.16g/L（H），余正常。 2008年01月07日：血叶酸，维生素B12：正常。 2008年01月09日：血钩体特异性抗体体外试验：阴性。 血生化：葡萄糖：8.21 mmol/L H ，甘油三酯：2.77 mmol/L （H），余基本正常。 2008年01月10日：脑脊液常规：正常。脑脊液生化:Glu，氯化物：正常。蛋白：1.1 g/L（H）。脑脊液找隐球菌，结核杆菌，细菌均正常。 脑脊液免疫球蛋白：IGG:134 mg/L（H）,IGA:13.1 mg/L（H）,IGM 2.34 mg/L（H）。 脑脊液脱落细胞检查：少许成熟小淋巴细胞，未见异型细胞。 血抗核抗体全套：ANA：可疑阳性（1：100。颗粒核仁+/-）余抗体阴性。 肿瘤12项：正常。 2008年01月11日：CEA：正常。 2008年01月13日：电解质：钾；3.4mmol/L（L）。 2008年01月17日：ESR：7MM/h，CRP：11.4ng/L（H）。 免疫组合I：HbsAb阳性，余阴性。 补体C3，C4：阴性。 2008年01月18日：血同型半胱氨酸：正常。 检查： 2007年11月13日：头颅CT：详见附图. 2007年11月17日：头颅MRI：详见附图。 2007年11月20日：头颅MRI增强扫描：详见附图。 2007年12月22日：头颅CT:详见附图。 2007年12月03日：心电图：窦性心律，T波变化。 2007年12月05日：全胸片：正常。 11. 治疗经过：患者入院后予以相关治疗，患者症状明显好转，于2008年01月26日出院。 12. 出院情况：神清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0毫米，光反射灵敏，眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出，皮肤刺痛觉对称。心率:68次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，腹部检查阴性 13. 附图 2007年11月13日头颅CT 2007年11月17日头颅MRI 2007年11月20日头颅MRI增强扫描 2007年12月22日头颅CT 二、讨论目的：诊断和鉴别诊断