新桥社区高血压管理项目效果评估方案.docVIP

新桥社区高血压规范管理项目效果评估方案 为有效遏止我乡高血压发病不断上升、急性心脑血管病发病和死亡逐年上升的趋势，根据《全国高血压防治方案》，结合我乡实际情况，特制定本方案。 一、实施背景 高血压是我国目前严重危害人民健康的一种常见病和多发病，是心脑血管病的主要危险因素。抽样调查显示：目前新桥社区33632常住人口，35～64周岁年龄组高血压现患率高达22.36%，急性心脑血管病发病率为9%，死亡率为12%，因此导致因病致贫、因病返贫、劳动力丧失、生活质量严重下降等一系列问题，也给家庭和社会造成沉重的负担。国内外经验表明，防治高血压最有效的途径是社区防治。社区和社区卫生服务在健康知识传播、高血压病人的检出和管理中能发挥举足轻重的作用。 二、指导思想 以党的十七大精神为指导，以深化服务为主题，以规范和创新为主旋律，新桥社区卫生服务能力建设，以高血压社区规范化管理带动三大类12项公共卫生工作全面开展，满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断提高社区居民的健康水平。 三、组织领导 成立高血压社区综合干预领导小组，下设技术指导、质量控制、信息管理三个小组，分工明确，责任到人。 四、实施目的 （一）建立“三化”——规范化、规模化、信息化的高血压社区管理模式，使之简单易行、行之有效，并可持续发展。 （二）提高“三个能力”——医疗服务能力、社区管理能力、自身建设能力。 （三）实现“三个转变”——被动就医转变为主动预防、死档转变为活档、分散的医疗资源转变为整合资源。 （四）提高“三率”——提高社区人群的高血压知晓率、治疗率、控制率。 （五）降低“三率”——降低社区人群的心脑血管疾病急性事件的发生率、死亡率及致残率。 五、实施目标 （一）近期目标（1-2年） 1、高血压社区综合干预纳入社区卫生服务，完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备。 2、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康档案，人群管理率应达到60～80%。 3、随访监测率达80%以上，高血压服药率达60%以上，控制率达30%以上。 4、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1～2次，参加人数应达到社区医生的90%以上。 （二）中期目标（3-5年） 1、高血压健康知识知晓率达80%以上。 2、高血压控制率达40%以上。 3、人群吸烟、饮酒率下降5～10%，人群平均体重呈下降趋势。 4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社区人群管理率达到80%。 （三）远期目标（5年以后） 1、社区人群高血压发病率下降。 2、脑卒中、冠心病发病率、死亡率下降。 3、医疗费用有所下降。 六、实施主要内容 （一）基线调查 按照信息收集标准，对辖区内常住居民，特别是35周岁以上居民建立健康档案，建档率应达75%以上，并逐年提高建档率。 （二）人群管理 1、一般人群：提高对高血压病防治知识的知晓率，每年测一次血压率达50%。 2、高危人群：高血压防治知识知晓率达80%，高危人群或35岁以上人群每年至少2次测血压率达50%。 3、病人：建立社区病人管理数据库，在规范管理的病人中规范管理率达80%。 七、实施进度 高血压社区规范化管理是一项有计划、有组织、有措施的长期系统工作。具体实施以年度为一循环周期，逐年达到预定的管理目标。2008年度的实施分为4个阶段进行。 ? 起止时间 阶段建设目标 准备阶段 （1个月） 2008.4 建立社区综合干预领导小组、完善组织机构，对参与高血压规范管理的主要对象进行培训，组织人员深入居民家庭做好调查，取得准确材料，建立管理系统，准备各类调查表格、调查用具、实验室仪器等。 健康档案建立阶段 （6个月） 2008. 4～9 确立社区人口数和应管理人口数，开展社区动员，建立个人健康档案；开展基础体检技能培训，收集调查信息和开展质量控制工作；完成资料录入和撰写分析报告。 综合干预阶段 （全年） 2008. 4～12 开展高血压患者的随访和转诊、心血管病危险因素和急性事件监测、高血压基础知识宣传，促进高血压患者不良生活方式的改善和健康行为的形成。 考核评估阶段（12月份） 2008.12 开展考核评估工作，包括社区防治人员（专业知识、管理能力）、社区政策环境考核评估（考核方案见附件3） 八、保障措施 各单位要提高对高血压规范化管理工作重要性和必要性的认识，成立领导小组负责此项工作的开展，并将本规范纳入社区卫生服务机构的日常管理工作。市财政要加大投入，安排专项经费保证人员培训、资料印刷等费用支出。并进一步完善社区卫生信息化管理系统，切实提高管理效率。 附件：1、新桥社区高血压规范管理组织机构与职责 2、新桥社区高血压规范管理要求及操作流程 3、新桥社区高血压规范管理第一、二阶段考核评 估内容 新