内一科肺炎病原检查及抗菌药物的合理应用.docVIP

肺炎病原学检查及抗菌药物的合理应用 一、概述：肺炎是威胁老年人生命的四大常见病之一，其发病数、病死数均居小者疾病之首。发展中国家肺炎病原细菌多于病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。肺炎的诊断必须是全面而综合的：症状、体征、X线胸片、实验室检查包括病原学检查等。从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将肺炎分成社区获得性肺炎（communitys acquired pneumonia，CAP）和院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）两大类。CAP是指无明显免疫抑制的在医院外或住院48h内发生的肺炎， HAP则指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia，NP）。 二、病原学 1.病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。我国肺炎细菌学检查依然不够普及，采集下呼吸道合格标本的困难是细菌学检查滞后的重要原因之一。肺炎病原学可因不同省市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合，即使某一具体患者的病原也可能在住院期内发生变化。还应注意多种病原混合感染的可能性，最常见是病毒感染基础上继发细菌感染，HAP的混合感染率远较CAP为高。 2.病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原。我国常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。 3.肺炎支原体、肺炎衣原体也是肺炎的重要病原，尤其在5岁以上小者。肺炎支原体在非流行年间约占小者肺炎病原的10％-20％，流行年份则可高达30％以上，约每隔3～5年发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小者肺炎的病原之一，约占该年龄段小者肺炎的3％，15％不等。 4.真菌（念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、芽生菌等）和卡氏肺孢子虫是某些高危人群肺炎的可能病原，这包括早产者、新生者、营养缺乏病者、先天性或继发性免疫功能低下者（包括爱滋病者）、恶性肿瘤和血液病患者、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患者等。 5.CAP病原学：病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类主要病原。病毒病原尤其在肺炎初始阶段居重要地位；细菌病原中以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，在我国金黄色葡萄球菌是又一个重要致病菌。 6.HAP病原学 远比CAP复杂，特别要注意混合感染的可能性，建议在送检呼吸道分泌物细菌培养同时送检血培养。HAP病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和肺炎支原体外，特别要注意： （1）原寄生在患者口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性杆菌（大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等）； （2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）和产其他p内酰胺酶的耐药菌株； （3）厌氧菌； （4）真菌：以白色念珠菌居多； （5）疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘带状疱疹病毒； （6）卡氏肺孢子虫； （7）嗜肺军团菌。 抗生素合理使用原则 1．应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断，但检测方法要严格规范。病毒性肺炎无使用抗生素指征，以对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌感染，一旦确立细菌感染就应该使用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗生素。 2．抗生素经验治疗 由于肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待3、5d，多数肺炎多始于经验性选用抗生素。所谓“经验性”的依据是肺炎病原学的构成谱，因此CAP、HAP、感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患者肺炎严重程度、年龄、胸x线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。 3.CAP 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔，各地经济水平、药源供应差别较大，而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同，因此抗生素选用只能是原则性的： （1）轻-中度CAP：轻度和一部分中度CAP患者可在门诊治疗。首选青霉素c或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。?? （2）重度CAP：需要收住院治疗，可视患者具体情况选择下列用药方案之一。 方案①--（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素十舒巴坦）。 方案②--头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。 方案③--苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为