浙江省中小学心康C证申请表.doc

申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申 请 人： 工作单位： 申请日期： 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1、申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 五、填表须知 1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。 5、应递交的复印件参见附录。 姓 名 性别 出生年月 年 月 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 现任 职称 已获 学位 工作 单位 通信 地址 邮编 联系 电话 Email 最高学历 毕业学校 所学 专业 心理健康教育培训情况 时 间 专业(课程) 举办单位 2014年3月16日 《班级心理辅导理论与操作实务》 绍兴市教育教学研究院 2014年3月23日 《学校心理健康教育工作模式与经验交流》 绍兴市教育教学研究院 2014年3月30日 《个别心理辅导的理论与技巧》《中小学生常见心理问题与辅导策略》 绍兴市教育教学研究院 2014年4月13日 《积极心理学与学校心理健康教育实践》 绍兴市教育教学研究院 2014年4月20日 《转念一想——教师心理保健》面试辅导 培训结束后考试（笔试、开卷） 绍兴市教育教学研究院 本 人 简 历 时 间 工作单位 所任职务 工作内容 — — — — — — 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 论 文 时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 单位(盖章) 年 月 日 是否申请免试《知识培训考核》 否 申请理由 是否申请免试认证 否 申请理由 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析(包括性格、气质、情绪、思维等)，并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 申请人(签名) 年 月 日 工 作 单 位 推 荐 意 见