2010年3月防城中医院病历书写规范及要求-新精读.ppt

二、病程记录（1） 病程记录包括首次病程记录、上级医师查房记录和日常病程记录。上级医师查房记录又分主任医师查房记录和主治医师查房记录。 二、病程记录--首次病程记录（1） （一）首次病程记录中“病史特点” 病史特点包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果，以条文形式描述。 首次病程记录中“病史特点”举例 1、青年男性，起病急，病程短； 2、发病前1周有上呼吸道感染病史；无接触化学品、放射线及口服特殊药物。 3、临床主症：神志清楚，精神不振，颜面及双下肢浮肿，小便短少，乏力、困倦，恶寒，无发热、鼻塞、心慌、心悸，皮肤无黄染，无咳喘，纳呆、，大便溏烂。发病以来无关节疼痛、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。 首次病程记录中“病史特点”举例 4、既往无肾脏病史，无高血压、糖尿病等病史，无药物过敏史。 5、体格检查。 首次病程记录中“体格检查” 首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症、重要器官(如心脏、肺脏、腹部等)及专科的描述，不能简单书写“心、肺、腹部无异常”。 首次病程记录中“辨病辩证依据” 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。辨病辩证依据包括病因、病机、病位、病性、症候及预后转归，目前由于中医的预后转归不能真正反映实际情况，因此临床往往不描述。 首次病程记录中“辨病辩证依据”举例 四诊合参，患者以小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛为主症，故诊断为淋证。缘由患者过食辛辣之品，致湿热内生，湿性趋下，下注膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，发为淋证，表现小便短涩刺痛、尿黄赤；湿热内蕴，邪正相争，故见发热；湿热内蕴，灼伤津液，故见口渴；舌苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。故本病当辨证为淋证，证属热淋，病位在肾与膀胱，病性属实证 。 首次病程记录中“中医鉴别诊断” 1.患者如果以发热为主证，与时行感冒相鉴别：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。热淋则伴有小便频数，短涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛，无传染性。 2.患者如果以小便频数、短涩、滴沥刺痛为主证，则与血淋相鉴别：热淋是以小便灼热刺痛为主；血淋以溺血而痛。 首次病程记录中“西医诊断依据” 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据 首次病程记录中“西医诊断依据”举例 西医诊断依据： 1、青年女性，突发小腹及腰部疼痛，尿频、尿急、尿痛。 2、T ：38 1℃，肾区叩痛(++)。 3、实验室检查： 血常规：白细胞12 x109/L，N：75%。 尿常规：白细胞(+++)，尿潜血(++)， 尿蛋白(-)。 首次病程记录中“西医鉴别诊断”举例 急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性肾盂肾炎是属于尿路感染，尿路感染的诊断，常不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查（特别是细菌学检查），如真性细菌尿诊断成立，尿路感染的诊断就成立。尿路感染的诊断成立后，必须区分急性与慢性，而慢性尿路感染的诊断，不以发作的时间长短或者发作的次数多少，目前以影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，慢性尿路感染诊断成立。排除了慢性尿路感染，急性尿路感染的诊断成立。 首次病程记录中“鉴别诊断”特别要求 鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断,当中医诊断病名与西医诊断病名一致时,鉴别诊断仍然要分开书写中、西医鉴别诊断。 首次病程记录中“入院诊断” 诊断是指值班医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和西医诊断。 首次病程记录中“入院诊疗计划” 要求根据诊断，结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验、检查项目、治疗措施，体现个体化并有针对性。 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医治疗方案未实施的，应当有理由说明） 首次病程记录中“入院诊疗计划” 临时采取的措施、对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划。 各科常规护理、三大检验常规也均不列入诊疗计划。 诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免“完成住院志书写”，“请示上级医师……”、“完善各项检查”等字样。 首次病程记录中“入院诊疗计划”举例 1、完善相关检查，如清洁中段尿培养、肾脏B超检查，使用抗生素之前先行第一次清洁中段尿培养检查。 2、抗感染、补液、对症处理。抗感染选用左氧氟沙星注射液，疗程14天；每天补液约2500mL左右。 3、嘱患者多饮水、勤排尿、注意个人卫生。 首次病程记录中“入院诊疗计划”举例 4、慎起居、防感冒、清淡饮食。 5、中医辨证施治拟清热利湿通淋之法，方选