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工业产品生产许可证 年度监督审查企业自查申报表 （20 年度） 产品名称： 企业名称： （盖章） 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 广东省质量技术监督局印制 填表说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写； 5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 6、填写附表时如空间不够，可自行附页； 7、申请书封面必须加盖企业公章； 8、该表一式一份（企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业生产场地地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时上级主管单位 现上级主管单位 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 年总产值 万元 年销售额 万元 年缴税金额 万元 年