年高血壓患者健康管理项目实施方案.docVIP

XXX2012年高血压患者健康管理项目实施方案 为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。 （二）到2012年，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。 （三）2012年项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围： XXX辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压患者健康管理服务规范，对辖镇内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。 （1）高血压筛查 对辖镇内35岁及以上常住居民，每年首诊测血压。对发现的高危人群进行健康指导，每半年至少测量1次血压；对确诊的原发性高血压患者进行登记管理。 （2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少12次面对面随访，每次随访要询问病情、