常见抗菌药物特问题.docVIP

常见抗菌药物特殊问题 写在课前的话抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，但抗菌药物不合理应用已经给患者甚至全社会造成了不可挽回的损失。我国是抗菌药物不合理应用较为严重的国家，具有关部门的统计，我国每年由于药品使用不当药品不良反应造成的死亡人数在20～50万人，而其中抗菌药物占40%。因此实现抗菌药物的合理使用刻不容缓，了解并能在临床实践中注意常用抗菌药物的一些特殊问题，是每个医疗卫生工作者的职责，具有重要意义。 目前，我国临床使用抗菌药物约有二十类，具体品种有160个左右，产品达几千个。其中，每一大类药物之间有自己特别相同的地方，也有它和其他药物要注意的特殊问题，鉴于此，为了保证各类药物的合理应用，本节课介绍一些具体抗菌药物的特殊问题。 针对β-内酰胺类抗菌药被广泛应用的情况，目前国内不少企业都热衷于开发头孢菌素、青霉素和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂作为新药销售，从药物配伍学和各类不同药物的特性的角度分析，这种做法科学吗？应该如何应对？ β-内酰胺类抗菌药（一）?-内酰胺类抗菌药物化学结构 目前，在国内临床实验中使用最多的抗菌药物为β-内酰胺类，该类药物由于具有双环的内酰胺结构（如图，右边为一六元环，左边为一四元环），而被称为β-内酰胺抗菌药物，包括从最开始的青霉素到后面的碳青霉素以及一些不典型的β-内酰胺类抗菌药物。 自从青霉素被发现以来，β-内酰胺药物的结构已经得到了广泛的发展（如下图），以下针对其结构特征介绍其中的一些代表药物。下图中从第一排开始，第一个是青霉素类的氨苄青霉素；第二个，为头孢菌素类的代表药物头孢噻肟，为第三代头孢菌素，它和青霉素的区别，在于它是由一个四元环和一个六元含硫杂环并列组成；第三个被称为碳青霉烯，它和青霉素很相似，但其辅助环为五元环，且其上的杂原子非硫原子而是碳原子，下面环中有个烯键，所以叫碳青霉烯。下图中第二排，是一个单环类的上面用氨取代的卡芦莫南，它只有四元环结构，没有边上的辅助环，所以它是单环类结构；第二排的第二个则是β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦，它和青霉素结构很相似，是在发挥自杀性功能后和β-内酰胺酶结合，使酶失效。 下图中第三排，第一个叫拉氧头孢，是一个头孢菌素，但六元环的硫原子替换为氧原子，为头孢烯类结构；第二个跟青霉素结构很相似，但由于有个烯键而被称为青霉烯；最后一个是头孢菌素，但是它将硫原子换为碳原子，所以叫碳头孢烯。这下面三个种类比较少，上面五个临床用得比较多的。 （二）青霉素 青霉素在我国生产运用的比较广泛，特别是在基层医院。β-青霉素、普通青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林等等。但是它种类繁多，也各有特色，如：青霉素是窄谱药，只对阳性菌或厌氧菌有效；阿莫西林是广谱类青霉素，对阴性菌也有效；哌拉西林对于铜绿假单胞菌有效，它的广谱抗菌更广一点。 （三）头孢菌素 以下将重点讨论头孢菌素，头孢菌素从第一代的头孢菌素发展到现在的第四代头孢菌素，临床所用的品种有二三十个。尤其是在我国把一些国外比较老的药物又重新开发出来使用，使得该类药物在临床上的品种比较繁多。通常的一个概念是头孢菌素一代比一代强，即认为第一代最差，第四代是最好的，这种观念在很多医生中都存在。具体是不是这样的？回答是否定的。头孢菌素从第一代、第二、第三、第四代是一个逐步发展的过程（如下表）。 1）第一代头孢菌素的抗阳菌性活性到现在为止还是头孢菌素中间最强的，特别是抗葡萄球菌最强的药物，如头孢唑啉比第二代的头孢呋辛、第三代、第三四药物的抗葡萄球菌的能力要强，但是对阴性菌抗菌活性比较弱，仅对大肠、或是一些变形杆菌有效。 （2）第二代药物，在此基础上有所改进，抗阴菌的活性增强，但抗阳性菌的活性有所减弱。 （3）第三代主要是抗阴性菌活性为主，部分的药物对于铜绿假单胞也有效，如头孢他啶、头孢磺啶都是对绿脓杆菌有效。 （4）第四代则保持了抗阴性菌强大活性的特征，对阳性菌的活性也有所增加，但其抗葡萄菌的活性还是不如第一代头孢菌素。因此在临床上，需要根据各自的特点加以选择，而不能一概而论，第一代不如第二代，第二代不如第三代。这一问题是必须要加以重视的。 4.复方制剂 现在国内存在一个现象，一些企业热衷于开发头孢菌素、青霉素和β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂作为新药销售。这从药品企业的开发来讲是可以理解的，首先，因为我国药品企业开发药物能力是比较弱的，不太可能开发出很新的药物。第二，有时候因为一些专利等问题，要想办法开发所谓的新药，就做复方制剂。因此，在临床上和国外比较，我们的复方制剂远远多于国外。国外真正临床上使用的复方制剂，大约只有有五种，如阿莫西林和克拉维酸、替卡西林和克拉维酸、氨苄西林和舒巴坦、哌拉西林和他唑巴坦还有头孢哌酮和舒巴坦，它们在国外是广泛使用的，但有些产品在美国也没有上市。但我国的产品，除了现有复方制剂，还有不同比例制剂的配伍，品种比