第一站病史采集与病例书写.docVIP

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  • 2017-03-05 发布于重庆
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第一站病史采集与病例书写

 例:病例摘要:患者 女 42岁 主诉:牙龈刷牙时出血5-6年. 现病史:5-6年来刷牙牙龈时常出血,咬牙出血,自觉牙体有肿胀,无牙齿松动及住咀嚼无力史. 全身情况:良好,否认血液病等全身性疾病. 检查:牙石(+)---(++)中等量菌斑堆积,全口牙龈中度充血水肿.探诊出血明显,前牙牙周袋探诊袋深4-5厘米,以合面为主,附着丧失2-4毫米.牙齿无松动,咬合关系未见异常. X线:全口牙槽骨普遍水平吸收,吸收程度少于跟长1/3,牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失.  病例分析:1诊断:成人牙周炎 依据:发病年龄 全口牙普遍牙龈炎症,并有牙周袋及附着丧失 牙槽骨普遍水平吸收 疾病进度缓慢 2鉴别:边缘性龈炎 要点:假性牙周炎 无附着丧失 无牙槽骨吸收及牙齿松动 3治疗设计:口腔卫生宣教 全口牙洁治 全口牙刮治 定期复查维护治疗  中龋 主诉: 左上后牙牙洞2月 现病史:两个月前发现左上后牙牙洞,遇酸甜食不适,否认自发痛。 既往史无特殊 检查:⊥6合面中龋洞,叩痛(—)、探痛(—)、松(—)、冷测同对照牙。 诊断:⊥6中龋 治疗计划:⊥6充填。 处理: ① OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并同意治疗。 ③⊥6牙体预备,去净腐达牙本质浅层,全酸蚀(/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等)+瑞士(Coltene树脂/或后牙树脂等)充填,调合、抛光。 深

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