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徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO： 编号： XJC-JL-016 委托单位 空军徐州九里山离职干部休养所 委托日期 2014年 月 日 共1页第1页 通讯地址 徐州市鼓楼区机场路110号 电话联系人 李发季 工程名称 空军徐州九里山干休所住房改造工程地下车库 工程地点 徐州市鼓楼区机场路110号 委托检测 项目、要 求和检测依据 （样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等） 样品名称：试件尺寸：×150×150(mm) 强度等级：收回□ 报废 送样方式 有见证人封样□；有见证人伴送 ；其它委托□ 检测费用 样品状态 样品符合检测要求 是□ 否□ 检测单位受理人 委托人 报告发放日期 备注： 说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚； ②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。 徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：×××××× 编号： XJC-JL-016 委托单位 ×××××× 委托日期 ××年×