经尿道膀胱结石钬激光碎石术俞海琴.docVIP

经尿道膀胱结石钬激光碎石术 一 应用解剖 1.尿道的解剖 尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，上于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性尿道在尿道膜部有一环行横纹肌构成的括约肌，称为尿道外括约肌，由意识控制。女性尿道在会阴穿过尿生殖膈时，有尿道阴道括约肌环绕，该肌为横纹肌，也受意志控制。 2.膀胱的解剖： 膀胱的形态和临近关系依据其充盈程度而异。膀胱空虚时呈锥形，而且全部居于盆腔内，可分为顶、底、前、颈及两侧方六个部分。膀胱的韧带共同将膀胱固定于底部，使其在充盈和空虚时能自由舒缩，其中主要的膀胱韧带是由较厚的盆内筋膜形成的。 3.膀胱的结构： 膀胱壁分三层，由内向外依次是粘膜、肌层和外膜。粘膜的上皮是变移上皮；肌层由平滑肌构成，大致分为外纵、中环、内纵三层，这三层肌束相互交错，共同构成逼尿肌；外膜在膀胱的上面为浆膜，其它部分纤维膜。 4.输尿管的解剖： 输尿管左右各一，是细长的肌性管道，长约20-30cm，直径约0.5-0.7cm。输尿管上端与肾盂想接，在腹膜的后方，沿腰大肌的前面下行，于小骨盆上口处跨越髂总动脉分叉处的前方入盆腔，至膀胱底的外上角，斜穿膀胱壁，开口于膀胱。在开口处有粘膜皱襞，膀胱充盈时由于膀胱内压力上升，输尿管开口因受压力作用而关闭，可以防止尿液向输尿管逆流。输尿管全长粗细不均，一般有三处较明显的狭窄，分别位于输尿管的起始部、跨越髂血管交叉处和穿膀胱壁处。 二 临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有浓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染 三 诊断 B超、X线、膀胱镜检查、直肠指检（较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及） 四 手术适应症 直径＜4-5cm的膀胱结石及尿道结石 五 麻醉方式 硬脊膜外腔阻滞麻醉 六 手术体位 截石位 七 手术切口 经外尿道口进入 八 特殊用物 钬激光器械、20ml空针、油棉球、引流袋、大量盐水、洗必泰醇溶液，腿套 九 特殊器械 镜子0度、70度、7度，两个闭孔器、两个镜鞘、操作杆、接头 十 手术步骤及配合 1．消毒范围：上至脐水平，下至膝关节 2．铺单：会阴下一块中单，两个腿套分别套于两腿上，腹部一块中单，两侧腹股沟各铺一块中单，两腿上各加盖一块中单，腹部加盖一块中单。 3．以镜子为主体连接接头，然后镜鞘的进水口连接进水管，出水口连接出水管，以0度镜进入尿道再转换70度镜观察膀胱，如需观察输尿管需更换7度镜。 4. 看见结石后，将接头取下，连接操作杆，放入光纤，将结石从中间打通，然后将结石充分粉碎成沙粒状。 5．手术过程中用生理盐水持续冲洗，冲洗液的流量为616-693mmHg，压力为20-30kpa（输尿管结石的压力为16-25kpa，流量为380-616mmHg），温度保持在20-30℃，观察液体，及时更换，避免气泡进入影响手术视野 6．在出水管末端包裹一块纱布以便收集碎石，术后从尿道外口置入三腔导尿管接引流袋。 十一 术中护理 1随时观察患者生命体征 2注意患者保暖及体位安全舒适 3观察进水泵，及时更换盐水 4手术前一天准备生理盐水，放置手术间内以便手术当天使用液体温度保持在20-30度 5仪器的放置，显示器放于病人的右侧，钬激光机子放于病人的左侧，在钬激光仪器处放置一输液架，以便于光纤的悬挂，也起到一个警示作用，以便于保护光纤 6.光纤消毒后，取一湿纱布将光纤经器械车固于患者左腿上