社会福利机构筹办申请表（一）.docVIP

养老机构筹办申请表（一） 拟设立养老机构的基本情况 照 片 暂时名称 申办人 地址 电话 邮编 机构类型 机构性质 床位数 投资总额(万元) 占地面积(平方米) 建筑面积(平方米) 使用面积(平方米) 房屋性质 服务对象 申办单位基本情况 名称 地址 性质 负责人 电话 邮政编码 申办人基本情况 姓名 性别 出生年月 政治面貌 学历 专业职称 现任职务 身份证号码 家庭地址 申办人简历 何年何月至何年何月 在何地何部门 任何职务 筹办申请人签字： 年 月 日 注：1、此表一式三份。申办人、旗（县、区）、市民政部门各一份留存。 2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 3、法人组织申请筹办，由法定代表人签字加盖公章。 附：1、申请书、可行性研究报告；2、申办人的资格证明材料； 3、拟办养老机构资金来源的证明材料；4、拟办养老机构固定场所的证明材料。 养老机构名称预先核准申请表（二） 申请养老机构名称 备选养老机构名称 1. 2. 3. 业务范围 主业： 兼业： 机构性质 住所所在地 投资人姓名或名称 证照号码 投资额 （万元） 投资比例（%） 签字或盖章 填表日期 年 月 日 指定代表或者委托代理人、具体经办人信息 签 字： 固定电话： 移动电话： 法定代表人意见 签字： （加盖本单位公章） 年 月 日 （指定代表人或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。 3、投资人应对信息进行确认后，在本页盖章或签字。自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。 养老机构筹办审批情况（三） 筹办养老机构名称 乡、镇、街道办事处审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 旗县区民政部门 经办人意见 经办人签字： 年 月 日 旗县区民政部门 审核意见 分管领导签字： 年 月 日 旗县区民政部门审批意见及批准文件 筹办批准文号 领导签字： （公章） 年 月 日 注：1、此表旗县区民政部门留存。 2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 养老机构筹办批准书（四） 旗（县、区）民福筹字[ ] 号 ： 你们提交的关于养老机构筹办的申请表及有关文件收悉，经审核，符合《养老机构设立许可办法》的申办规定，特此批准筹办。 主管部门（旗县区民政部门盖章） 年 月 日 注：1、此表一式三份。申办人、旗（县、区）民政部门、市民政部门各一份留存。 2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 申请《养老机构设立许可证》审核表（五） 养老机构名称 养老机构申报 意见 法定代表人签字（捺手印）： 年 月 日 旗县区审批意见 及批准文件 筹办批准文号 负责人签字： （公章） 年 月 日 市民政局主管 科室意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 市民政局分管 领导意见 分管领导签字： 年 月 日 注：1、此表旗（县、区）、市民政部门留存。 2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 申领《养老机构设立许可证》提交材料清单（六）