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中小银行公司治理调研问卷 （此问卷仅供本调研使用） 一、股东和股东大会 （一）股权结构情况 1.财政、国有企业、民资、外资、外部自然人、内部职工持股情况（填写附表1）。 2.最大前十户股东持股比例情况（一致行动人合并计算）（填写附表2）。 3、股权是否清晰？是否存在长期未登记股权？具体数额？ 4、高管人员及员工的持股情况、近三年转让情况及占比（请填写附表3），是否有相应的股权转让管理办法并请提供。 （二）与银行经营管理相关的股东行为情况 1.国有（政府）背景股东、平台公司、国有控股公司在本行的表内外授信情况（包括贷款、票据、企业债、非标准化融资、理财等等），包括余额、用途、质量、是否超过单户贷款比例等。（填写附表4） 2.关联方授信的取得是否符合《商业银行与内部人和股东关联交易管理办法》，请提供关联企业名单及授信情况（填写附表5）。 3.对股东授信是否制定了专门的内部管理规定、审批程序和控制手段，请具体描述机制和流程。 4.股东通过何种方式参与银行的经营管理？是否有直接干预银行经营管理的行为，是否有无偿占用银行资金的行为，是否有通过贷款或其他方式使用银行资产。如有，请详细列出。 5.各级党政部门或大股东是否参与银行的经营指标制定及高管人员薪酬考核？是否下达正式文件并请提供。 6.股东以本行股权质押授信情况（请填写附表6），每股质押价格。 7.同一股东是否同时提名董事和监事人选；同一股东提名的董事（监事）人选已担任董事（监事）职务，在其任职期届满前，该股东是否又再提名监事（董事）候选人。 （三）章程及股东大会 1.《商业银行公司治理指引》发布后，是否对章程进行修订？章程修订有何新增和修改内容？修订后的章程是否已经股东大会和董事会审议通过及具体通过时间？ 2.召开股东大会、拟在股东大会上审议的事项是否需事先向地方党委政府、当地监管部门汇报，会议结束是否需向地方党委政府、当地监管部门汇报相关情况。 3. 最近三年（2012年-2014年6月，下同）股东大会召集召开、会议议案及讨论情况（填写附表7），近三年股东大会的出席股权比例？ 4.中小股东是否提出过股东大会、董事会及监事会议案并请列明议案名称。议案是否被采纳及被采纳情况？是否经股东大会、董事会及监事会审议通过？中小股东在股东大会上是否发言及是否被采纳？ 二、董事和董事会 （一）董事 1.董事的组成及其基本情况：董事总人数，执行董事、股权董事、独立董事的构成及提名方，各董事在本行及原单位任职情况，各级党政部门一致行动人拥有的董事席位数。 2.董事长提名的具体流程，具体提名方（在董事会提名委员会正式提名之前，如某级党委、组织部等），并请附党委或组织部提名的具体文件。 3.请详述董事长的工作履历及学术背景。 4.独立董事提名方（股东或其它单位或个人）以及具体提名过程？请详细列明独立董事在银行的任职期间。独立董事是否兼任其它单位的独立董事及兼职情况？ 5.董事及高级管理人员薪酬方案的制定、审议和最终决定过程如何？各级党政部门是否对高管人员薪酬及考核有明确的指导意见并请附相关文件。银行通过何种方式披露高级管理人员薪酬？是否做到逐一披露 请提供银行高级管理人员的薪酬具体金额及结构并填写附表8 ？ 6.董事、董事长产生的程序，请详细描述各个步骤和完整的过程。董事长在行内的具体分管情况?银行是否有对董事长的授权？ 7.董事的履职情况。近三年董事的履职评价情况 请填写附表9 ；各董事所提意见和建议通过何种渠道（请提供各位董事所提意见及采纳情况）？董事的意见是否具备专业性和建设性。请用表格说明近三年每位董事出席会议情况（注明是通迅表决、委托表决或现场出席）。董事在银行工作时间是否达到了《指引》相关规定？董事的履职档案是否建立？ （二）董事会的运作 1.董事会如何依据法律法规和公司章程发挥决策职能。 2.近三年董事会会议召开情况（填写附表10） 3.召开董事会、拟在董事会上审议的事项是否需事先向地方党委政府、当地监管部门汇报，会议结束是否需向地方党委政府、当地监管部门汇报相关情况。 4.是否成立董事会专门委员会并详细列明委员会的名称、职责及人员构成；各专门委员会近三年召开的情况及审议议案情况（请填写附表11） 5.董事会独立专职办事机构的名称、主要职责、岗位设置和人员数量? 5.董事会通过什么方式或措施，监督并确保高级管理层有效履行管理职责？制定了那些制度办法？ 6.全行现行战略规划是否经股东大会和董事会批准？何时批准？战略规划制定过程及部门？请提供现行战略规划。现行及以往战略规划是否得到有效实施？在哪些方面没有得到有效实施?是否进行过实施情况的评估与修订，在哪些方面？是否有全行的人才战略和信息科技战略并请提供。 7.是否已制定全行资本规划？是否经董事会批准?请提供全行资本规划。 8.是否已制定全行风