整体护理完整病书写要求及其评分标准.docVIP

整体护理完整病历书写要求及其评分标准 序号 书写内容 书写要求 评分标准 1 疾病概要 选择某一I级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断 包括护理评估、住院告知及护理重点。 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 3 护理计划单 按“PIO”格式记录 总分25分：分以下情况 20～25分：准确、全面 15～19分：准确，重点突出但欠全面 10～14分：欠准确，但重点突出 ≤9分：欠准确，且重点不突出 4 住院护理记录单 包括护理病程记录、查房及会诊护理记录、手术护理记录及转科、抢救、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录等 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 5 健康教育单 包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重