中华人民共和国生监督文书.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 （餐饮单位） 申请单位 （公章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职工人数 应体检人数 已办健康证明人数 邮政编码 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可证书 原卫生许可证号 申请许可项目 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的 一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1 卫生许可证申请书； □ 2 单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； □ 3 法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）； □ 4 加工经营场地场所的使用证明（产房屋权证明或租赁协议）； □ 5 加工经营场所场地平面布局图； □ 6 卫生设施、消毒方法等基本情况； □ 7 卫生管理组织制度； □ 8 餐饮具消毒效果检测报告； □ 9 新建、改建、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工验收卫生认可书； □ 10 从业人员健康证明及食品卫生知识培训证明； □ 11 食品卫生管理员资质证明； □ 12 卫生行政机关要求提交的其他资料。 其它需说明的问题： 收到申请日期： 年 月 日 监督员签名 受理日期： 年 月 日 监督员签名 现场审核意见： 现场审核人（签名） 年 月 日 主审员意见： 年 月 日 主审员签名： 处室负责人意见： 年 月 日 处室负责人签名： 局领导意见： 年 月 日 局领导签名： 许可项目： 发证日期及编号 发证日期： 年 月 日 编 号： 青卫食证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 填 写 说 明 本申请书复印件（影印件）无效。 本申请书由申请者填写后交指定的卫生行政机关。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得用涂改液修改。 “申请许可项目”填写具体经营的范围和种类。 本申请书及所附资料一式二份，所附资料均用A4纸张打印或复印。 除申请书和检测报告原件外，其他所附均应逐页加盖单位印章。 每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列并装订成册。 青岛市大型餐饮业卫生许可审查量化评分表 （300客座以上） 被检查单位： 结论：（良好，一般，差） 环节 项目 审查内容 分值 得分 扣分原因 小计 卫生 管理 （15分） 制度 有健全的卫生管理制度和岗位责任制 10 人员 设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系，配有食品卫生管理人员 5 证件 从业人员均持有有效的健康证明 ※ 负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明 ※ 建筑与 布局 （50分） 选址 必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式厕所、粪池25米以上，环境整洁 ※ 面积 必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应，并符合有关规定 10 厨餐比≥1：2 ※ 建筑材料 厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，并有一定坡度 2 墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂，地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料 5 天花板用防霉涂料覆涂 5 流程布局 加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局 ※ 生熟食品存放场所无交叉污染 ※ 粗加工间 分设肉类原料、水产品原料和蔬菜原料洗涤间，并有明显标志 ※ 加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用，并有明显标志 5 烹调间 使用油气炉 5 安装有排气罩，排烟排气良好 2 设有配料操作台 2 设有食具、用具存放保洁柜 5 餐具 洗消间 设专用消涤消毒间 ※ 设专用三格洗涮水池（使用洗碗机除外） ※ 充足、有效的消毒设施（耐热餐具必须用热力消毒设施消毒） ※ 设有充足、完善的餐具保洁设施 5 餐厅 设供用餐者使用的流水洗手设施 2 大餐厅及单间设有餐（饮）具存放保洁柜 2 食品 储存 （16分） 采购 索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据 ※ 建立检查验收制度 ※ 原料库 分主、副食仓库设置 2 不得与有毒有害物品（如杀虫剂、亚硝酸盐等）同库存放 5 设隔离地面的平台和层架 5 有机械通风设施 2 冷藏 设施 有足够数量的冰箱（柜） ※ 满足生熟分开存放的要求 ※ 冷藏库 冰箱 有温度显示装置，保持正常运转 2 卫生 设施 （42分） 三防 设施 与外界相通的门、窗，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘 ※ 库房木门下端装有高6