非心脏手术心血疾病评估及防治最新指南.docVIP

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014?年?8?月?1?日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了?ESC/ESA?发布的最新指南，?ACC/AHA?也发布了非心脏手术?CVD?评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为?ESC/ESA?非心脏手术?CVD?评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考?ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视?CVD?并发症 ESC/ESA?在新指南指出了当前非心脏手术中?CVD?并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术?CVD?并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后?CVD?并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术?CVD?并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与?CVD?并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入?CVD?并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。 低危（＜1%） 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。 中危（1%至5%） 腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5%） 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。 对于存在潜在或已知 CVD 风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的 CVD 风险。 二、非心脏手术术前评估 ESC/ESA?指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指南推荐要点： 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期?CVD?风险率，优化治疗。（b，C） 对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或?CVD?高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期?CVD?风险率。（a，C）1.?手术引起的?CVD?风险 手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加?CVD风险。 手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。 减少侵入性麻醉使用可以降低?CVD?中高危患者的死亡率，限制围手术期?CVD?并发症。 2.?手术方式?CVD?风险率差异 若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者?CVD?风险率。（，C） 若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A） 若无症状型?AAA?患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行?EAVR。?（b，B） 若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（a，B） 3.?评估患者功能能力 ESC/ESA?新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期?CVD?风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行?FC?评估。 若患者?MET＜4，FC?较差，患者围手术期?CVD?事件发生率较高。 仅胸外科手术可见?FC?降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。 FC?升高与预后理想相关，即使患者有?IHD?或其他风险因素。 4.?风险指标 ESC/ESA?汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为?CVD?风险因素：IHD、心衰、卒