胆管癌术后芦金英二次.docVIP

外一 2 无 芦金英 女 59岁 河南 正阳 农民 已婚 汉 2011.6.17. 10:50 正阳县彭桥乡板桥村 2011.6.17. 10:50 姚新荣 1座机电话号码33 患者本人 胆管癌术后1月，切口流脓1天。 现病史：1月前患者因患‘胆管癌’’在武汉协和医院行‘‘胆管癌根治术’’,术中发现癌肿浸及周围大血管，遂行减黄术，术后恢复一般。皮肤、巩膜黄染稍渐退，术后病理诊断肝门部胆管腺癌，2周前在我院后续治疗出院，1天前出现切口流脓，无发热，急来我院，入科来精神差，睡眠差，纳差，腹胀、恶心呕吐，大、小便少。 既往史：1年前在我院行LC术，无结核、乙肝等传染病史，否认有外伤。否认有食物和药物过敏史。随社会预防接种。 个人史：出生原籍，长期居住当地，否认有疫区接触史。否认有烟酒嗜好。 婚姻史：适龄结婚，夫妻感情和睦。 月经和生育史：50月经暗红色，量中等，无痛经史。 家族史：否认有遗传病史。 体 格 检 查 T：36.50C P：100bpm R：19bpm BP：120/74mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差。自主体位，检查合作。全身皮肤黄染，浅表淋巴 结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜黄染，耳鼻无特殊分泌物，口唇无紫绀，咽无红肿，双甲状腺无肿大，气管居中，颈软。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语音振颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。上腹部稍膨隆，右上腹部可见一长约15cm切口，已拆线，切口有脓性液体，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无反跳痛。肝、脾于肋缘下未触及，肝浊音界无缩小，莫菲氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音弱。脊柱、四肢无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 辅助检查：无 专 科 检 查 上腹部稍膨隆，上腹部见一长约15cm切口，已拆线，切口上部裂开有脓性液体流出，无发热，皮肤、巩膜稍黄染，无腹壁静脉曲张，上腹部压痛，无反跳痛。肝、脾于肋缘下未触及，肝浊音界无缩小，莫菲氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音弱。 入院诊断：胆管癌术后切口感染。 主 治 医 师： 副 主 任 医 师： 2011.6.17. 10:50 首 次 病 程 记 录 患者，芦金英，女，59岁。以“胆管癌术后1月切口流脓1天’’为主诉入院。（一）病例特点：1月前患者因患‘胆管癌’’在武汉协和医院行‘‘胆管癌根治术’’,术中发现癌肿浸及周围大血管，遂行减黄术，术后恢复一般。皮肤、巩膜黄染稍渐退，术后病理诊断肝门部胆管腺癌，2周前在我院后续治疗出院，1天前出现切口流脓，急入科来精神差，睡眠差，纳差，腹胀、恶心呕吐，大、小便少。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：胆管癌术后。2.诊断依据：胆管癌术后体格检查：右上腹部可见一长约15cm切口，已拆线，切口上部裂开流出脓性液体，腹稍膨隆，无压痛，反跳痛。肝、脾于肋缘下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。辅助检查：暂缺。3.鉴别诊断：诊断明确。（三）诊疗计划：1.完善相关检查。2.对症支持治疗。3.局部换药。 2011.6.18. 08:30 副主任医师涂田富查房记录 今日查房患者一般情况差，饮食、精神、睡眠差，心肺正常。上腹部稍膨隆，右上腹部可见一长约15cm切口，已拆线，切口上部裂开有脓性液体流出，上腹部压痛，无反跳痛。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音弱，副主任医师涂田富查房后指出：根据病史，体征，辅助检查，可给予对症处理，适时切口换药，给予抗生素应用。 2011.6.20. 08:00 患者饮食一般、精神、睡眠一般，无恶心、呕吐、腹胀稍减轻，大便少，小便少，体温正常，今日换药一次，拟明日复查肝肾功能，继续给予对症、支持治疗。 2011.6.23. 09:00 今日查房患者饮食，精神，睡眠一般。大、小便量少。无恶心、呕吐，腹稍胀。偶头晕、无胸闷，体温正常，切口换药脓液明显减少。继续给予对症、支持治疗，患者今日要求出院。 2011.6.2. 08:00 患者神清，精神一般，饮食，精神，睡眠一般。大便少，小便黄。偶有恶心、呕吐，腹稍胀。无头晕、胸闷。继续给予对症、支持治疗。 2011.6.4. 09:00 患者神清，精神一般，饮食，精神，睡眠一般。大便少，小便黄。偶有恶心、呕吐，腹稍胀。无头晕、胸闷，双下肢浮肿减轻。今日换药切口间断拆线，复查不超腹腔仍有积液，今日带管出院。嘱其院外加强营养，不适随诊，酌情化疗。 芦金英 女 59岁 加-53床 305022 外一科 加 53床 305022