脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇剖腹取胎麻醉一例.docVIP

脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇剖腹取胎麻醉一例 四川大学华西第二医院麻醉科 江晓琴 610041孕妇（李红琼，住院号236113）体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍，因此正常妊娠时肺血管阻力会降低34%。孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。我院于2007年9月对脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇在全身麻醉下行剖腹取胎术。现报道如下： 1 临床资料 患者，女，35岁，40kg。因“停经5+月反复心季，气促1+月”入院，拟行剖腹取胎术。术前心电图示：不完全性右束枝阻滞，左房长大，右房长大。心脏彩色多普乐超声示：双房长大，重度肺动脉高压（肺动脉压约为80mmHg），左室射血功能正常。胸片：脊柱侧弯，心影增大。入院后用倍他乐克6.25mg Bid，双氢克尿塞 25mgQd，安体舒通20mg Qd治疗2天。入室查体：一般情况较差，基本能平卧，颈静脉怒张，右下肺呼吸音粗。心界稍大，心律齐75次/分，P2亢进，心尖区可闻及舒张期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。血压108 / 62mmHg。ECG示：ST段下移。麻醉：用依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，力月西1mg，维库溴铵4mg麻醉诱导平稳，插管顺利。术中用异氟醚吸入，瑞芬太尼持续静脉输注维持麻醉，麻醉效果佳，血压维持在108－120/60-78mmHg之间，心律70－100次/分，SPO299-100%。潮气量400ml/min，呼吸频率12次/分，气道压10－16cmH2O。手术时间50分钟。术毕，呼吸恢复，意识尚未恢复，平稳拔除气管导管，无呛咳，拔管后血压118/65mmHg，心律98次/分，SPO299%。拔管后5分钟，患者意识恢复，大汗淋漓，心律180次/分，血压120/80mmHg,双肺呼吸音欠清晰但无干湿鸣音及哮鸣音，立即摇高手术床，病人成半卧位，予艾斯洛尔10mg静脉推注，西地兰0.2mg稀释后静脉缓推，吗啡5mg静脉推注，速尿10mg静脉推注，患者心律120－130次/分，血压正常，患者自述无不适，送入ICU。术后继续治疗1周后出院。 2讨论 肺动脉高压指肺动脉平均压在休息时 25mmHg或运动时 30mmHg[1]。在正常妊娠时，，为满足机体氧耗量的增加，孕妇的血容量增加50％，心排血量增加30－50％，外周血管阻力下降，肺血容量相应增加，肺血管相应代偿性扩张，导致肺动脉压下降，孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。妊娠合并肺动脉高压却有很高的死亡率，Weiss等回顾了1978－1996期妊娠合并原发肺动脉高压的死亡率为30％，合并继发妊娠肺动脉高压的死亡率为56％，最常见的死亡原因为进行性右心衰[2]。该患者血彩色多普勒超声探测肺动脉压约为80mmHg，属重度肺动脉高压，围麻醉期发生急性心衰，呼吸心跳骤停的风险很大。一般来说，肺动脉高压可选用椎管内麻醉[3]或全身麻醉[4]。目前因全麻会造成严重的应激反应，加重肺动脉高压，故多倾向与椎管内麻醉。但该患者因为脊柱侧弯畸形，故选择全身麻醉。麻醉中我们遵循的原则是避免肺血管阻力进一步提高，避免静脉回流增加，维持血流动力学的稳定的同时维持足够的麻醉深度，避免心功能明显抑制。插管过程中我们选用对循环影响小的依托咪酯镇静，芬太尼镇痛，维库溴铵静脉推注麻醉诱导，有效的避免了插管反射应激；拔管时，孕妇呼吸回，意识尚未完全恢复，拔除气管导管，比正常情况时拔管稍偏深，避免了拔管前，麻醉减浅患者剧烈呛咳而引起的血流动力学的剧烈改变，进而诱发急性心衰的发生。该孕妇手术结束，拔除气管导管后5分钟出现大汗淋漓，心电图示心律180次/分，ST段下移，颈静脉怒张，双肺呼吸音欠清晰但无干湿鸣音及哮鸣音。分析原因多系发生急性右心衰。分析发生急性右心衰的原因有以下几点：1分娩后即刻由于子宫收缩，可有约500ml外周血进入循环，使回心血量和容量增加，肺动脉高压的患者代偿这种高血容量的能力仅为正常人的50％。成为诱因之一。2手术结束后没有及时抬高上身3缩宫素的不合理使用。缩宫素可使肺动脉压增加。Roberts等研究表明：0.2U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加14%,肺血管阻力增加24％；0.8U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加20%,肺血管阻力增加33％[5]。该孕妇静脉缩宫素10U静脉输注，10U子宫平滑肌肌肉注射，可能增加肺动脉压诱发右心衰。该病例提示：妊娠合并肺动脉高压的患者要谨慎使用缩宫素，小剂量（1－2U）分次给药，一般对血流动力学无明显影响。4 术中患者一直机械通气，吸入纯氧。手术结束拔管后，孕妇呼吸恢复但尚未完全回到术前状态，故可能存在一定的CO2蓄积，加重肺血管阻力，因此在术中术后应充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。总的来说患有肺动脉高压的患者应该在指导下避孕，如果意外妊娠应该尽早终止妊娠。对合并肺动脉高压的孕妇需进行手术终止妊娠者，除了维持足