胆系手术麻醉中并发胆心综合征的防治及护理.docVIP

胆系手术麻醉中并发胆心综合征的防治及护理 　　摘要：2012年，我院共施行胆系手术20例，绝大多数患者在手术中出现程度不等的心率减慢和血压下降，其中1例发生心搏骤停。术中一定要严密监测。防治中，采取术前应用阿托品，术中封闭及轻减牵拉等措施。 　　关键词：麻醉中；胆心综合征；防治；护理 　　1临床资料 　　1.1一般资料 全组20例，男，4例，女，16例，年龄26-68岁，单纯胆囊切除18例，胆囊切除加胆总管探查2例，择期手术16例，急症手术4例。 　　1.2胆心综合征的发病机制临床表现及诊断 胆心综合征是由于胆管疾患反射性地引起心脏功能障碍和中毒因素引起的心肌代谢失调，从而出现冠心病症状和心电图异常的临床综合症，它并非是冠状动脉的器质性改变，而是器质性心脏病的机能改变阶段，它在胆管疾病中的发生率国外文献中从2%～5%到75%～90%不等，国内文献中20%～30%到48%～51%不等，以老年患者有严重胆管疾患者发生率较高，慢性胆管疾患，只要近期有发作，在再次发作时，也容易出现冠心病样的症状和体征。 　　1.3发病机制 胆心综合征的发病机制主要概括为： 　　1.3.1神经反射性机制 1881年俄国医师第一个明确在胆囊和心脏之间存在神经反射性联系，Melemore等通过实验及临床证明，扩张胆囊可致心绞痛，认为是通过迷走神经反射的结果，称为反射性心绞痛。近代解剖学及生理学研究证实了胆心反射弧的存在：心脏受T2-T5～6脊神经支配。胆囊受T4～T5脊神经支配，两者在T2～T5脊神经处交叉。当胆管疾患和胆汁高压时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏神经反射的途径，首先刺激该处迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传出到冠状动脉，引起其收缩、狭窄、血流量减少致心肌缺血，从而发生心绞痛、心律失常、心电图异常等一系列表现。 　　1.3.2胆管疾患病理因素对心脏的影响，胆管系统疾病对心脏有一定的影响。实验研究发现，胆管高压可引起冠状动脉收缩，血流量减少，导致心肌缺血、缺氧而诱发心绞痛，胆管感染时除细菌毒素对心肌的直接损害外，在败血症的条件下，体内存在的内源性循环中毒因子，可使心肌细胞亚细胞器和代谢紊乱，胆病诱发的胰酶血症及产生的心肌抑制因子（MDF）进一步加剧了对心脏的损害，因胆病引起的胆汁淤积，高胆汁血症及肝功能受损可影响正常心律，还可使内分泌功能紊乱和心血管调节系统失调，此外，由它所致水电解质和酸碱失调，能量和营养代谢紊乱，以及对肌体免疫机制的干扰均会对心肌产生影响。 　　以上表明，胆心综合征的发生除迷走神经作用外，更重要的是感染、胆管高压、肝功能受损和体内发生一系列病理改变的结果。 　　1.4临床表现 　　1.4.1心绞痛 胆管疾患患者，可在心情激动、脂餐后发生心前区疼痛。疼痛呈针刺样，阵缩性或膨胀性，具有由上腹到心脏部位的放射痛特征；左肩和左上肢疼痛常在胆绞痛之前发生或伴有绞痛。这种疼痛突然出现持续时间较长，达3～40min或10h以上，以后又突然消失；与冠心病心绞痛不同的是，不产生恐惧感，应用扩冠药物不缓解，疼痛于应用减轻胆绞痛的药物后缓解，在临床工作中注意将继发于胆管疾患的胆心综合征与冠心病鉴别。 　　1.4.2心功能不全 可伴有心音低弱，血压偏低等心功能不全。 　　1.4.3心律失常 常为心动过缓，也可有期前收缩，阵发性心动过速及心房颤动等。它对于各种抗心律失常的药物的反应性较差，而去除胆管疾患后多恢复正常。 　　1.4.4异常心电图 文献报道其异常心电图发生率达48.4%。包括①节律改变：常为窦性心律不齐（多为心动过缓）与室性期外收缩，少为心房颤动。②心肌缺血：可分为3型。Ⅰ型：ST段下移；Ⅱ型：T波倒置；Ⅲ型：T波下降或变平。缺血性改变多见于急性发作期。③束支传导阻滞，以右束支传导阻滞多见。 　　1.5诊断 胆心综合征患者一般年龄较大，平均为49～56岁，病史较长，平均为4.6～7.5年；心前区疼痛持续时间较长达3～40 min～10余小时。也可突然消失；常伴有右上腹压痛，包块、肌紧张或黄疸。但无症状性胆囊炎也可能以心绞痛或心律失常改变为其早期表现。胆心综合征的发病及严重程度与胆管疾患的严重程度、患者的年龄和病程成正相关。胆管疾患越重，年龄越大，病程越长，其心电图异常发生率越高，变化亦越显著。 　　对已确诊为胆管疾患者，当出现心绞痛，心律失常及心肌缺血性心电图表现时，应考虑胆心综合征。 　　2麻醉情况 　　术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，19例选用连续硬膜外阻滞，胸9～10椎间隙穿刺，向头端置管4cm，注入1.6%利多卡因或1.33%利多卡因（年龄50岁以上体质较差者用1.33%利多卡因）初量8～15ml，阻滞平面T3～4～L2～3。术中辅用氟度合剂（氟派利多5mg+杜