河南省出生缺陷线调查表.docVIP

____市县（区）____乡（办事处）______村委会（社区） 河南省出生缺陷基线调查表 调查对象编号（市）□□ （县）□□ （乡） □□ (村）□□ （小组） □□ （个人）□□□ 调查对象姓名___________ 丈夫姓名_________ 电话_________ 填表人： 审表人： 填表日期： 年 月 日 审表日期： 年 月 日 一、妇女一般情况 1.1出生日期□□年□□月□□日 1.2民族：01=汉，03=回，11=满，12=其它（请参照《填表说明》民族代码填写） □□ 1.3文化程度：01=文盲/半文盲，02=小学，03=初中，04=高中、中专，05=大专以上 □□ 1.4职业：01=务农，02=个人，03=个体人员，04=商业、服务业人员，05=干部， □□ 06=教师，07=无业，08=其它__________________________________ 1.5居住地属于：01=农村，02=县城，03=郊区，04、城区 □□ 1.6家庭共同居住人口：____________人