临床执业医师考试记整理-呼吸系统.doc

呼吸系统疾病 肺炎 肺炎球菌肺炎：铁锈色痰，不易形成空洞（致病力主要是荚膜，不产生毒素，不引起原发性组织坏死），治疗首选青霉素，一般疗程14天，或退热后3天停药；社区获得性肺炎最常见类型；易引发大叶性肺炎，大叶实变；易致感染性休克；整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构的破坏；青壮年好发，可有口周疱疹。【不引起肺组织坏死和空洞形成】 克雷伯杆菌肺炎：红棕色胶冻痰，X可见肺小叶事变，蜂窝状脓肿，首选氨基糖苷类+半合成青霉素； 葡萄球菌肺炎：X线由单个或多个液气囊腔，X线易变性，首选青霉素，MARA首选万古霉素；黄色脓性痰； 支原体肺炎：秋冬季，儿童高发，炎症咳嗽症状与轻微的肺部体征，少量粘痰；首选红霉素； 病毒性肺炎：冬春季节高发，无显著体征；首选利巴韦林、阿昔洛韦； 【病毒性及支原体肺炎都是间质型肺炎】 肺脓肿：肺组织坏死形成的脓腔，临表为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；胸片示一个或多个含气液平面的空洞；300-500ml/d，痰液放置后分三层；可有杵状指； 病因：吸入性最多见，昏迷、长期卧床者多见，多为厌氧菌；血源性感染以金葡菌最多见； 手术指征：反复大咯血、支气管胸膜瘘、合并支扩、内科积极治疗无效的慢性肺脓肿； 急性肺脓肿抗菌治疗疗程：8-12周； 【咳大量脓臭痰，病史长为支扩，病史短为肺脓肿/肺脓肿痰分三层，支扩分四层】 肺部空洞鉴别： 肺脓肿：脓腔为原型透亮区，有液平面 空洞型肺结核：厚壁，一般无气液平面 肺鳞癌，偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平，不规则 肺囊肿继发感染，囊内气液平面，四周炎症反应轻，无明显中毒者横在和浓痰； 肺炎球菌肺炎，假空洞征，吸收所致； 支扩：慢性咳嗽伴大量浓痰、反复咯血；痰液100-400ml/d，放置后分4层；慢性支扩者可有杵状指 机制：支气管-肺组织感染[慢支]、支气管阻塞导致压力增加；先天性发育缺损和遗传因素，如巨大器官-支气管症；免疫功能失调，如SLE、IBD（炎症性肠病）、类风关等并支扩，即支气管壁质量差；[支气管肺组织感染及阻塞] 临表：支扩好发于左下叶支气管、舌叶支气管；干性支扩好发于左上叶支气管；表现为大量浓痰，痰液分四层；咳嗽；反复咯血，反复肺部感染，慢性感染中毒症状；固定性湿罗音；（起病相对肺脓肿急） 检查：X线轨道征、囊状扩张呈卷发状；HRCT可确诊；支气管主要用于外科为手术前定位，过去为确诊方法；纤维支气管镜主要用于排除诊断； 治疗：防治呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅 体位引流，健侧卧位，患侧高位； 支气管镜吸痰； 控制感染，急性感染期的主要措施；【最主要治疗措施】 手术，反复呼吸道急性感染或反复大咯血患者，病变范围局限，药物治疗不能控制的大咯血； 干性支扩：反复咯血，无明显咳嗽咳痰，病变部位引流好；左肺上叶好发。 【杵状指见于肺脓肿、支扩、间质性肺疾病】 【肺脓肿好发部位】：坐位，右下肺后基底段[最常见部位]；仰卧，右上后段、下叶背段；右侧，右上叶前段或后段；（慢性起病，痰液分三层） 【慢支】较大支气管先发后累及小支气管，粘液-纤毛系统受损；粘膜下腺体增生肥大；管壁其他组织炎性损害 【支扩】受累支气管囊状扩张；扩张周围的肺组织肺萎缩、纤维化、肺气肿； 【肺气肿】肺显著增大、肺弹性差；肺泡扩张、间隔变窄、扩张的肺泡合成大囊腔；肺毛细血管床减少，肺小动脉增厚 【肺部疾病诊断思路】 病程短--肺脓肿、肺炎--大量浓痰为肺脓肿；各型肺炎鉴别； 特异临表：大量浓痰：肺脓肿/支扩 剧烈咳嗽，无痰或少痰：病毒性肺炎、支原体肺炎 长期低热盗汗：肺结核 固定局限性湿罗音：支扩、中心型肺癌 满肺哮鸣音：支气管哮喘 Velcro罗音：间质性肺疾病 P2亢进：肺心病 肺结核 一种特殊的炎症，以渗出、增生、坏死为基本病理变化；结核结节为特征性病理变化。 原发性肺结核：儿童多见，上叶下段、下叶上段近胸膜处，哑铃状结构，主要经淋巴道、血行播散；90%以上可自愈，5-10%发展为结核病，急性粟粒性肺结核最多见； 继发性肺结核：成人多见，肺尖好发（上叶尖后段或下叶背段），主要经呼吸道播散； 临表：发热（多为午后低热，发热持续不退见于结核病灶播散）、咳嗽、咳痰最常见；咯血；胸痛；呼吸困难，干酪样肺炎或大量胸水者。 诊断：痰涂片，可确诊；X片；培养需4-6周；支气管镜，支气管结核；PPD试验，检测结核菌感染，农场较城市假阳性率低，仅对儿童诊断有意义； 筛选：胸片---确诊，痰结核杆菌检测，涂片/培养---是否活动性 浸润性肺结核，X片示云雾状阴影 治疗原则：早期，联合，全程，规律，适量 一线药物：异烟肼，抑制细菌DNA合成，可杀灭细胞内外的结核杆菌，可引起周围神经炎，维生素