皮下埋植剂取出术知情同意书.docVIP

皮下埋植剂取出手术知情同意书 由于 原因， 我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。 我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。 受术者(或家属)签名： (家属关系: )医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 皮下埋植剂取出生殖健康教育处方 单位： 姓名： 年龄： 日期： 皮下埋植避孕剂取出术后请您注意： 1、术后休息2天；3天后取下 绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥。 2、采取其他避孕方法。 3、3~6月随访一次。 医师（签字/章）： 咨询电话： oC 脉博： 次/分 血压： / mmHg 心： 肺： 乳房： 腹部： 其他： 妇科检查：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫：位置： 大小： 质地： 活动度 附件： 其他： 辅助检查：血常规： B超： 宫颈细胞检查： 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日 取出日期： 年 月 日 取出原因： 局部麻醉：利多卡因 m1，普鲁卡因 m1,过敏试验（ ），切口部位 取出皮下埋植剂根数： 根，形态：完整 / 完整但有断裂 / 不完整 / 未取出。 出血：无 / 有 （少 / 多 m1） 特殊情况记录： 术中处理： 术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方（是 / 否） 2.其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日 皮下