椎管内神经纤维临床路径(2010年版).doc

椎管内神经纤维瘤临床路径椎管内神经纤维瘤椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-903.4）根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。 辅助检查：X线平片可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大椎间孔增大等MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等 （三） 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗根据肿瘤的具体部位，后正中入路椎管内肿瘤切除术。手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。 第一诊断必须符合ICD-10：D32.1D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 （六）术前准备天 1.必需的检查项目：肌电图、体感及运动诱发电位神经功能评估 2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时心、肺功能检查。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。麻醉方式： 2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术 4.术中用药：激素、抗菌药物 5.输血：手术失血情况决定建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以精确定位术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率必须复查的检查项目：MRI肌电图、体感及运动诱发电位血、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。 术后用药：情选用激素、脱水药。 术后脊柱外固定支具 （十）出院标准 1.患者病情稳定，切口愈合良好生命体征平稳 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要手术，导致住院时间延长费用增加 2.术后切口感染、中枢神经系统感染渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加 3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长 二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6天 （术后第2天） 主要诊疗工作 行全麻下肿瘤切除手术 术中电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食水 吸氧及生命体征监测 保留导尿 术中用抗菌药物 补液治疗 激素、脱水、抑酸药（酌情） 临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 镇痛，止吐等 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 接引流（术中置放引流者） 长期医嘱： 一级护理 流食 激素、抗菌药物 临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放） 长期医嘱： 一级护理 流食/半流食 激素、抗菌药物 临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放） 主要护理工作 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质、引流量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质、引流量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 完成护理记录