内科胸腔镜对未明因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义.docxVIP

内科胸腔镜对未明原因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义 中华结核和呼吸杂志 作者：徐健 刘春芳 韩雪 任丽娜 李平 高娜 马海英 胸腔积液的诊断方法是常规、生化、细胞学、细菌学等检查。对常规诊断方法不能明确原因的胸腔积液需要进一步胸膜活检而内科胸腔镜能够直接观察胸膜腔变化。在直视下取壁层和（或）脏层胸膜病变的活检，对明确胸腔积液性质、诊断胸膜疾病具有重要意义，巳经被推荐为常规方法检查阴性的胸腔积液的进一步检查方法。 本研究收集大连市中心医院经内科胸腔镜诊断的未明原因胸腔积液85例，随诊这些患者的治疗和预后情况，通过对比前后诊断的变化，明确内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的敏感度、特异度和准确性及随诊的临床意义。 一、对象与方法 收集2011年I月至2012年12月在大连市中心医院住院的未明原因胸腔积液85例，所有患者均行内科胸腔镜检查一次以上，其中男51例，女34例；年龄35~96岁，平均(68±9)岁。未明原因胸腔积液指经胸腔积液常规及生化等检测已明确为渗出性积液，3次以上胸腔积液中未检出肿瘤细胞、致病菌等。 人选病例排除检查前已经常规支气管镜、痰脱落细胞学或痰抗酸杆菌等明确诊断的胸腔积液。 1.常规方法：所有患者先行单腔静脉留置针胸腔闭式引流术，每日积液引流量最多至1000ml并留取样本送检。经3~4d引流净胸腔积液后拟行内科胸腔镜检查。 2.内科胸腔镜检查步骤：所用内科胸腔镜为日本OlympusLTF240，检查步骤同参考文献。一些胸膜粘连较重无法行人工气胸的，可使用尿激酶I万单位溶于20ml生理盐水经留置的引流管注人，夹闭10h(或一夜）后放开引流管引出积液及药物，再行人工气胸。 3.随诊：所有病例均通过定期的电话询问、门诊就诊、住院检査等多种方法随诊，时间至患者死亡或至2013年6月，其中最长的时间为两年。随诊中胸腔积液未再出现或只遗留少量不需要再治疗的病例为治愈；胸腔积液反复出现并引起相应症状的为未愈。未愈的胸腔积液伴有其他系统症状时需要到相关科室诊治，明确胸腔积液是否与其他系统疾病有关。 4.统计学处理：采用SPSS13.0统计软件，应用ROC曲线分析方法评价内科胸腔镜诊断的敏感度、特异度和准确性。 二、结果 内科胸腔镜的检査结果：首次内科胸腔镜检查85例，胸膜病理确诊71例（83.53%)，病理提示胸膜间皮细胞增生或纤维组织增生等而未能确诊病例为14例（16.47%)。确诊病例中恶性37例，包括肺腺癌17例、鳞癌2例、腺鳞癌2例、胸膜间皮瘤13例、大细胞癌I例、乳腺癌胸膜转移I例、恶性(考虑肺来源）1例； 良性病例34例，包括结核性胸膜炎19例、慢性炎症14例、曲霉菌性脓胸1例。 1.既往有恶性病史的7例，包括胃癌术后12年、肾癌术后9年、卵巢癌术后8年、乳腺癌术后3年、膀胱癌术后I年、肺癌术后1年、肺癌术后1个月等各I例，行内科胸腔镜检查后分别诊断为肺腺癌、慢性炎症、恶性（考虑肺来源）、乳腺癌胸膜转移、结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移、结核性胸膜炎。其中原发肿瘤胸膜转移的I例，肺癌（重复癌）胸膜转移3例，良性3例。 2.经随诊诊断的修改情况：随诊首次内科胸腔镜诊断后胸腔积液的治疗情况，在随诊中部分病例的诊断发生修改(表I)，最终诊断恶性病例为44例，较前增加7例；良性病例35例，较前增加I例；仍未愈未确诊病例6例，减少8例。 19例结核性胸膜炎病例中2例未经抗结核治疗，其中1例为肺癌术后1个月，于3.5个月后死亡；另I例96岁高龄，随诊9个月，胸腔积液未再复发。 14例慢性炎症病例中5例已愈，2例仍未愈，7例随后发现其他导致胸腔积液的疾病，包括经肾活检诊断为肾炎I例、经再次胸腔镜诊断为结核性胸膜炎2例、经再次胸腔镜诊断肺腺癌I例、经常规支气管镜诊断肺腺癌I例、CT引导下经皮肺活检诊断为淋巴瘤1例及经超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺诊断肺鱗癌1例。 14例病理未确诊而诊断为非特异性胸膜炎的胸腔积液有3例随后分别经常规支气管镜、骨髓穿刺、再次胸腔镜等检查诊断为肺鱗癌、多发骨髓瘤、胸膜间皮瘤；I例心脏超声诊断老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全；I例经外科胸膜剥脱、肺叶切除手术诊断肺结核及结核性胸膜炎；4例胸腔积液已愈，诊断为肺炎旁积液；I例胸腔镜检查后肺炎加重，于检查后13d死亡；4例胸腔积液仍未愈，有3例拒绝再次胸腔镜检査，I例经再次胸腔镜检查仍未确诊。 首次内科胸腔镜诊断的慢性炎症f非特异性胸膜炎只有32.14%(9/28例），与随诊中的诊断一致。 3.第二次内科胸腔镜检査结果：5例患者随诊中因胸腔积液未愈再次行内科胸腔镜检查，检出结核性胸膜炎2例，肺腺癌I例，胸膜间皮瘤I例，1例仍未确诊，再次内科胸腔镜的检出率是80%。 4.首次胸腔镜检查诊断未明原因胸腔积液准确性评估：内科胸腔镜诊断未明原因的胸腔积液的敏感度、