免费提供宫内节器使用管理情况调查表1.docVIP

国家免费提供宫内节育器使用情况调查 被访机构联系电话： 0941-3221137 调查员所在药具管理机构： 临潭县王旗乡计划生育服务站 （盖章） 调查员所在药具管理机构层级： 4 （请选择序号之一填入“ ”内） 1、省（市） 2、地（市、州、盟） 3、县（市、区） 4、乡（镇） 调查员姓名 卢冬花 调查员手机 调查日期： 2012.04.18 一、免费IUD使用管理情况 （A01～A10A询问被访机构主管业务领导） A01 请问您单位的人员基本情况： 编制 （人） 从事药具工作的人员 总共（人） 专职（人） 兼职（人） 1 1 N 1 A02 请问您单位2009年、2010年、2011年，每年放置IUD的例数： 年份 IUD放置情况 2009年 （例） 2010年 （例） 2011年 （例） 总放置例数（自费IUD和免费IUD） N 42 42 自费IUD放置例数 N N N 免费IUD 放置例数 N 42 42 占总放置例数的比例 N 100% 100% （调查员向被访机构主管业务领导告知该单位免费IUD占总放置例数的比例后，再继续往下询问） A03 免费IUD占总放置例数的这个比例，您认为：高还是不高？ 1 高 （续答A04） □2 不高（跳答A05） A04 请问您在给育龄妇女放置免费IUD时，遇到过哪些困难和问题？（答完此题后，跳问A06） 部分育龄妇女怀疑放置IUD是否会对自身生殖系统造成伤害 A05 您认为影响免费IUD使用的因素是什么？ 0 A06 免费IUD是否有单独的管理制度 □1 有（如有，请留复印件） 2 无 A07 免费IUD是否专册/专帐管理 □1 是 2 否 A08 免费IUD的使用是否有专人管理 1 是 □2 否 A09 有没有制定处理过期的免费IUD的规定 □1 有（如有，请留复印件） 2 无 A10 对过期的免费IUD，有没有进行过处理 1 有（续答A10A） □2 无（跳答A11） A10A 处理过期的免费IUD，是否做/留下记录 □1 是（做/留） 2 否（不做/不留） （A11～A12询问库房管理员） A11 请问，免费IUD存放在 4 （请填所选序号） □1 和其他医疗器械一起放在库房中 □2 存放在药具库中 □3 和自费IUD一起放在药具柜中 □4 单独放在药具柜中 □5 放在办公室的抽屉里 □6 放在其他地方 （请根据回答写出具体存放处） A12 请问，在您的工作中，遇到或知道的免费IUD存放的最长时间是多少年？ 3 （年） （A13～A23询问临床医生） （在询问下列问题前，调查员应经过培训，熟悉掌握国家免费提供宫内节育器的品种、名称） A13