血液透析病人首次病程.doc

血液透析病人首次透析病程日志 姓名 性别 年龄 病历号 住院日期 出生日期 身份证号 血型 家庭住址 邮编 联系电话 工作单位 报销方式 自费/ 医保/ 公疗/ 包干/ 保险/ 新农合 / 其它 肾脏病史 原发疾病 慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它 首次发病症状 首次发病时间 ；发现肾功能不全时间 ；首次透析日期 现病史： 目前 食欲 睡眠 尿量 ml/d 夜尿 多 /不多 大便 出血倾向 无 / 有 皮肤/ 黏膜 结膜/鼻腔/口腔 / 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血 描述 病史 心血管疾病史 无 / 有 冠心病 心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它： 充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（ ） 其它 目前服药名称 /未服药 高血压病史 无 / 有 肾性 / 原发性 / 其它 首发时间 目前服药名称 /未服药 近二周血压 脑血管疾病史 无 / 有 TIA 年 /脑血栓 年 /脑溢血（ 年）/其它（ ） 糖尿病史 无 / 有 I型/II型 发病时间 目前用药 近期血糖 肝炎病史 无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间 转归 （痊愈/未愈） 其他疾病史 无 / 有 （ ） 过敏史 药物 无 / 有（ ） 食物 无 / 有 （ ） 其它 婚姻状况 未婚 /已婚 /离异 /丧偶 子女 无 /有 儿（ ）女（ ） 月经史 绝经 无/有 年 家族史 无特殊/ 高血压（ ） 肾病史（ ） 其它 体检： BP mmHg，HR 次/分，R 次/分，T oC，体重 kg 一般状况 好/ 良/ 差/ 很差 营养状态 好/ 良/ 差 贫血面容 无/ 有 体位 步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位 浮肿 无/ 有 部位：颜面/ 腰骶/ 下肢 程度：轻/ 中/ 重 出血点、淤斑、血肿等 无/ 有 部位及描述 肺部 呼吸音 胸膜摩擦音 无/有→左/右/双侧 罗音 无/ 有 描述 心脏 心脏大小 正常/ 扩大 ，心率 次/分，心律 齐 / 不齐 心包摩擦音 无/ 有 心包积液体征 无/可疑/有 杂音 无/ 有 描述 附加音 无/ 有 描述 腹部 肝颈静脉回流征 无/ 有，腹水征 阴性/ 阳性 肝脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛 脾脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛 肾脏 未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛 其它 化验检查： Hb g/dl；HCT %；WBC /mm3；PLT 万/mm3； 尿 SG ；Pro mg/dl；Glu mmol/L； 尿 WBC 个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量 g/24hr； Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2； ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L； Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ； TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L； Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L； Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml； SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC %； 免疫指标： IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L； ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mL ANCA （－）/ （＋） 抗MPO/抗PR3 ； 抗GBM-Ab ；ANA ；其它 抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素 / 抗HIV 肝炎指标 HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-Ab Anti-HCV HCV-RNA 肾脏B-US LK cm，厚 cm， RK cm，厚 cm 。 胸片 ECG UCG 诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因： 1. 2. 3. 合并症： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 伴随疾病： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管通路： 中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉 建立日期： 年 月 日 带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉 建立日期： 年 月 日